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Kostenübernahme bei psychotherapeutische Behandlung

Entscheidungsverzögerung über 3 Wochen führte zur Zahlungspflicht der Krankenkasse

Ein Beitrag von Rechtsanwältin Marina Golücke, Tätigkeitsschwerpunkt u.a. im Versicherungsrecht, und von Katharina Jule Engler, studentische Hilfskraft.

Der Gesetzgeber tritt den Krankenkassen aufgrund einer Gesetzesänderung im Jahr 2013 bei ihren Entscheidungen über Kostentragungen auf die Füße. Nämlich müssen die Krankenkassen beantragte Kosten erstatten, wenn sie nicht binnen weniger Wochen nach Eingang über sie entschieden haben. Die gestellten Anträge gelten dann als genehmigt. Durch die Genehmigungsfiktion werden die Krankenkasse sanktioniert, wenn sie nicht schnell genug reagieren. 

Versicherungsnehmer erhält 2.200 €

Ein Fall, der vor dem Bundessozialgericht entschieden wurde (Aktenzeichen: BSG B1 KR 25/15), zeigt die positiven Auswirkungen der Sanktion für die betroffenen Versicherungsnehmer. In dem Verfahren beantragte ein Versicherungsnehmer die Übernahme von 25 Sitzungen bei einer Psychotherapeutin. Danach hörte er drei Wochen nichts mehr von der Krankenkasse. Er bezahlte daraufhin die Sitzungen zunächst selbst und verlangte dann die Erstattung der Kosten von der Krankenkasse. Die Krankenkasse hatte in der Zwischenzeit ein Gutachten eingeholt, das die Leistungsübernahme ablehnte, weil die Behandlung als nicht erfolgsversprechend eingestuft wurde. Grundsätzlich hätte die Gutachteneinholung die Genehmigungsfrist auf fünf Wochen verlängert, weil aber die Krankenkasse dem Versicherungsnehmer nichts davon mitteilte, trat die Genehmigungsfiktion bereits nach drei Wochen ein. Der Versicherungsnehmer bekam 2.200 € erstattet.

Die Richter des Bundessozialgerichts betonten somit den Sanktionscharakter der Regelung und legten der Krankenkasse auf, in Zukunft ihre Abläufe besser zu organisieren. Die Einholung eines Gutachtens sei durchaus zulässig und könne die Entscheidungsfrist verlängern – nur muss die Krankenkasse den Versicherungsnehmer auch informieren. Die konsequente Umsetzung des Gesetzes trägt zur Rechtssicherheit des Versicherungsnehmers bei, weil er so jedenfalls weiß, ob er mit einer Kostenübernahme rechnen darf oder nicht.  

Übertragung auf andere Fälle

 Haben Sie ebenfalls einen Antrag auf Leistung bei Ihrer Krankenkasse gestellt und die drei Wochen nach Antragstellung neigen sich dem Ende zu, sollten Sie aber beachten: Die Genehmigungsfiktion tritt nicht ohne weiteres ein. Zum Beispiel werden nur Kosten erstattet, die für eine ambulante Krankenbehandlung anfallen. Dies ist bei einer Behandlung durch einen Psychotherapeuten nicht ohne Weiteres der Fall, denn oft handelt es sich um Reha- Maßnahmen. Auch ist eine Erstattung nur möglich, wenn der Versicherungsnehmer den Ablauf der Bewilligungsfrist abwartet und erst danach die Maßnahmen bezahlt. Die Genehmigungsfiktion tritt auch nur nach 3 bzw. 5 Wochen nur eintritt, wenn die Krankenkasse gar keine Gründe oder nur nicht ausreichende Gründe für die Verzögerung angibt. Streiten Sie mit Ihrer Krankenkasse über die nachträgliche Kostenerstattung, können Sie einen Rechtsanwalt oder eine Rechtsanwältin zu Rate ziehen. In der Kanzlei RSW Beratung mit Sitz in Münster, Dülmen, Steinfurt, Nordhorn und Plettenberg ist Frau Rechtsanwältin Marina Golücke tätig. Sie ist spezialisiert auf die Bearbeitung von versicherungsrechtlichen Mandaten und vereinbart gerne einen Termin mit Ihnen. 

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Wann zahlt die Krankenkasse eine Brustoperation?

Zwingende medizinische Gründe müssen ersichtlich sein

Eine Entscheidung des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 7. Oktober 2013 (Az. L 4 KR 477/11) beschäftigt sich mit der Kostenübernahme bei Brustoperationen. Die Klägerin hatte ihre Brust verkleinern lassen und verlangte von der gesetzlichen Krankenkasse Kostenerstattung. Nach Auffassung des Gerichts muss die Kasse jedoch nur für eine Brust-OP aufkommen, wenn diese aus zwingenden medizinischen Gründen durchgeführt werden muss.

Das können zum Beispiel eine Erkrankung der Brüste oder eine entstellende Wirkung z.B. durch Asymmetrie sein. Im Fall der Klägerin wurden Wirbelsäulenbeschwerden geltend gemacht, die auf die Brustgröße zurückzuführen sein sollten. Allerdings war dies medizinisch nicht ausreichend belegt worden. Dass die Rückenschmerzen nach der OP aufgehört haben, sei - so das Gericht - kein ausreichender Beweis für eine medizinische Notwendigkeit des Eingriffs.

Für Eingriffe, die eher kosmetischen Gründen dienen, müsse die Krankenkasse aber nicht zahlen. Aus diesem Grund sollten sich Versicherte die medizinische Notwendigkeit einr Operation bereits im Voraus von einem Facharzt bestätigen lassen.

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Freiwillige gesetzliche Krankenversicherung – wie wird der Beitrag berechnet?

Auszahlungen von Direktversicherungen müssen einbezogen werden

Seit 2007 besteht in Deutschland Krankenversicherungspflicht. Das bedeutet, dass jede Person in Deutschland eine Krankenversicherung abschließen muss. Viele Arbeitnehmer sind dabei bereits in der gesetzlichen Krankenkasse pflichtversichert. Selbstständige und Freiberufler dagegen haben die Wahl: Sie können sich in einer privaten Krankenversicherung absichern oder freiwillig der gesetzlichen Krankenversicherung beitreten.

Entscheidet sich ein Selbstständiger für die gesetzliche Krankenversicherung, muss natürlich zuerst der Versicherungsbeitrag ermittelt werden. Dies geschieht im Grundsatz wie bei Pflichtversicherten – Bemessungsgrundlage stellt - das Bruttoeinkommen des Versicherten dar. Bis zu einer Obergrenze von 4050 Euro muss der Beitrag grundsätzlich auf alle Einnahmen gezahlt werden.

Allerdings gilt es bei der Berechnung einige Besonderheiten zu beachten. Denn natürlich gibt es Ausnahmen, die nicht bei der Ermittlung des Versicherungsbetrages berücksichtigt werden müssen. Um die Berücksichtigung solcher Ausnahmen herrscht mitunter heftiger Streit zwischen Versicherten und Krankenkassen. Ein Beispiel dafür sind Auszahlungen aus Direktversicherungen. Über deren Berücksichtigung in der freiwilligen gesetzlichen Krankenversicherung hat das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz in zwei Fällen (Az. L 5 KR 65/13, L 5 KR 5/13) entschieden.

Direktversicherungen stellen in Deutschland einen Teil der betrieblichen Altersvorsorge dar. Die Direktversicherung ist als Lebensversicherung ausgestaltet. Dementsprechend wird der eingezahlte Betrag vom Arbeitgeber bei Erreichen eines vorher festgelegten Alters ausgezahlt. Das Sozialgericht hatte nun darüber zu entscheiden, ob diese Auszahlungen bei der Bemessung des Einkommens für die freiwillige Krankenversicherung heranzuziehen sind.

Direktversicherungen werden häufig in Form einer Rente über mehrere Jahre hinweg ausgezahlt und ähneln daher auf den ersten Blick durchaus monatlichen Einkünften. Allerdings –dies machten die Versicherten geltend- hätten sie jahrelang Beiträge in die Versicherung eingezahlt. Die Auszahlung aus der Direktversicherung sei daher kein Einkommen, sondern beruhe auf selbst eingezahltem Geld.

Dieser Argumentation schloss sich das Gericht nicht an. Entscheidend für eine Berücksichtigung als Einkommen sei die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit. Diese werde durch die Auszahlung der Direktversicherung erhöht. Somit seien die Zahlungen bei der Berechnung des monatlichen Einkommens miteinzubeziehen. Dies gelte selbst dann, wenn die Prämien in Form einer Einmalzahlung ausgezahlt werden.

Bevor sich Selbstständige und Freiberufler daher für eine Versicherungsart entscheiden, ist eine gründliche Prüfung der beiden Modelle gesetzliche und private Krankenversicherung angezeigt. Dabei sollte genau berücksichtigt werden, welche monatlichen Einkünfte für die Berechnung des Versicherungsbeitrags zugrunde gelegt werden.

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Ausländische Krankenversicherung reicht als Absicherung aus

Bundessozialgericht: Keine Versicherungspflicht in Deutschland

Das Bundessozialgericht hat in einem Urteil vom 20. März 2013 (Az. B 12 KR 14/11 R) festgestellt, dass eine ausländische Krankenversicherung als alleinige Krankenversicherung ausreichen kann. Die Entscheidung betrifft in Deutschland lebende Personen, die in einem ausländischen Krankenversicherungssystem versichert sind. Grundsätzlich unterliegt jede in Deutschland lebende Person der Pflicht zur gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung in Deutschland.

Diese Pflicht besteht unter Umständen jedoch nicht, wenn bereits eine Versicherung in einem ausländischen System, beispielsweise am alten Wohnort, besteht. Dazu muss die ausländische Versicherung aber die Mindestanforderungen erfüllen, die in Deutschland für Krankenversicherungen gelten. Danach muss die Versicherung die Kosten für ambulante und stationäre Heilbehandlung erstatten. Die vereinbarte Selbstbeteiligung darf jährlich nicht mehr als 5000 Euro betragen. Genügt die ausländische Versicherung diesen Anforderungen nicht, besteht in Deutschland eine zusätzliche Krankenversicherungspflicht.

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Rauchender Schweißer verstirbt an Lungenkrebs

Anerkennung als Berufskrankheit?

Die Anerkennung einer Krankheit als Berufskrankheit durch Berufsgenossenschaft oder Krankenkasse wirft immer wieder Rechtsfragen auf. Grundsätzlich gilt, dass eine Anerkennung dann erfolgt, wenn die Erkrankung mit hinreichender Wahrscheinlichkeit auf die berufliche Tätigkeit zurückzuführen ist.

Eine ausreichende Wahrscheinlichkeit kann nach einer Entscheidung des Hessischen Landessozialgerichts vom 23. August 2013 (Az. L 9 U 30/12 ZVW) nicht gegeben sein, wenn eine Alternativursache für die Krankheit in Betracht kommt. In der Entscheidung ging es um einen Schweißer, der an Lungenkrebs erkrankte. Er war durch seinen Beruf unterschiedlichen Schadstoffen ausgesetzt war, die nach wissenschaftlichen Erkenntnissen Lungenkrebs verursachen können. Allerdings rauchte er seit dreißig Jahren 15-20 Zigaretten am Tag.

Das Gericht entschied, dass daher nicht hinreichend feststellbar war, dass die Schadstoffe den Lungenkrebs verursacht hätten. Eine Anerkennung als Berufskrankheit sei daher nicht geboten.

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