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11.10.2018
11:00

Hinweis einer Krankenversicherung auf vermuteten Behandlungsfehler ist zulässig

Ein Beitrag von Rechtsanwalt Dr. Christian Bock, Tätigkeitsschwerpunkt u.a. im Versicherungsrecht, und von Leon Martin, studentische Hilfskraft.

Das Oberlandesgericht (OLG) Köln hat entschieden, dass eine private Krankenversicherung dazu berechtigt ist, den Patienten auf einen vermuteten Behandlungsfehler eines Arztes aufmerksam zu machen. Dabei entschieden die Richter nicht über die Frage, ob die Behandlung tatsächlich fehlerhaft war, da der Klage das erforderliche Rechtsschutzbedürfnis fehl

Kläger sieht ärztliche Reputation in Gefahr

Die beklagte Versicherung hatte den Antrag der Patientin auf Erstattung der Behandlungskosten u.a. aus dem Grund abgelehnt, dass der behandelnde Zahnarzt beim Setzen eines Zahnimplantats den Wurzelrest nicht vollständig entfernt habe. Ein nachhaltiger Behandlungserfolg sei daher nicht zu erwarten. Nach Auffassung des Zahnmediziners gefährde die Aussage der Versicherung seine Reputation als Arzt in Fachkreisen und insbesondere sein Verhältnis zu der Patientin. Aus diesen Gründen verklagte er die Krankenversicherung auf gerichtliche Unterlassung dieser Behauptung.

Die Klage wurde in erster Instanz zurückgewiesen. Dabei schenkte das Gericht der Frage, ob das Vorbringen der Versicherung tatsächlich wahrheitsgemäß war, keine Beachtung. Begründet wurde diese Entscheidung damit, dass der Klage kein Rechtsschutzbedürfnis zugrunde läge.

OLG Köln zieht Rechtsprechung des BGH heran

Die Berufung des Klägers blieb vor dem OLG Köln erfolglos. Maßgeblich war eine Rechtsprechung des BGH, nach der der Ablauf eines rechtsstaatlichen Verfahrens nicht dadurch beeinflusst werden und sein Ergebnis nicht dadurch vorgegriffen werden soll, dass eine am Verfahren beteiligte Person in ihrer Äußerungsfreiheit eingeschränkt wird. Der Wahrheitsgehalt der Aussage solle allein im Rahmen des Ausgangsverfahrens untersucht werden. Der Senat betonte hierzu, dass dies auch auf ein Erstattungsverfahren bezüglich ärztlicher Behandlungsleistungen anwendbar sei.

Krankenversicherung ist gegebenenfalls zur Überprüfung der Behandlung verpflichtet

Das OLG erklärte, dass die private Krankenversicherung gesetzlich dazu verpflichtet gewesen sei zu untersuchen, ob die Behandlung aus medizinischer Sicht notwendig war. Daher sei in diesem Verfahren die Richtigkeit der ärztlichen Behandlung gegebenenfalls zu überprüfen. Ferner müsse berücksichtigt werden, dass sich die Krankenversicherung nicht gegenüber einem größeren Personenkreis geäußert habe, als sie den Antrag der Patientin ablehnte. Im Übrigen habe sich der Versicherung nicht aufdrängen müssen, dass die in der Röntgenaufnahme festgestellten Befunde keineswegs Wurzelreste darstellen können. Es könne daher nicht von einer offenkundigen Unrichtigkeit ihrer Aussage gesprochen werden.

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Private Krankenversicherung bezahlt den Krankenhausbesuch für Eizellspende nicht

Eizellspendenverbot in Deutschland schlägt auch auf Versicherungsvertrag durch

Ein Beitrag von Rechtsanwalt Dr. Christian Bock, Tätigkeitsschwerpunkt u.a. im Versicherungsrecht, und von Dipl.- Jur. Katharina Jule Engler, wissenschaftliche Mitarbeiterin.

Wenn der Kinderwunsch von Paaren durch die natürliche Methode nicht erfüllt werden kann, entscheiden sie sich immer wieder auch zur Behandlung im Ausland. In manchen Ländern gehen die Möglichkeiten noch über die, die es in Deutschland gibt, hinaus. So ist in Deutschland die Befruchtung von gespendeten Eizellen und die nachfolgende Einsetzung in die Gebärmutter der Frau mit dem Kinderwunsch strafbewährt verboten. Nicht jedoch in  Tschechien, wo es spezialisierte Behandlungszentren gibt, die auch viele ausländische Frauen behandeln. Der notwendige Krankenhausaufenthalt in Tschechien ist aber natürlich trotzdem kostspielig. Eine Frau, die durch die Methode Mutter von Zwillingen geworden war, verklagte ihre Versicherung auf Bezahlung der entstandenen Kosten – und verlor nun vor dem Bundesgerichtshof (BGH).

In Deutschland verbotene Behandlungen sind nicht von Versicherungen zu bezahlen

Im Ergebnis stritten die Parteien um die Auslegung des Versicherungsvertrages. Die Versicherung machte geltend, dass der Inhalt des Vertrages auch durch gesetzliche Bestimmungen beeinflusst werde und dass der Vertrag dem deutschen Recht unterliege. Damit könne die Frau keine Kostenübernahme für eine Behandlung verlangen, die nach deutschem Recht strafbar ist und deshalb bewusst in Tschechien durchgeführt wurde, wo sie erlaubt ist.

Vor Behandlung bei Versicherung Kostenübernahme abfragen

Die Klägerin berief sich außerdem darauf, dass die Rechtslage zum Thema Befruchtung und Behandlung von Kinderwünschen so unsicher sei, dass sie nicht wissen konnte, dass die Behandlungskosten nicht übernommen werden würden. Auch bezüglich dieses Punkt erhielt sie vom BGH eine Absage. Die Versicherungen seien verpflichtet, jederzeit dazu Auskunft zu geben, welche Behandlungen bezahlt werden und welche nicht. Die Frau hätte sich vor der Behandlung also an die Versicherung wenden können, um die Kostenübernahme abzuklären.

Auslegungsmaßstab ist die Sicht des Versicherungsnehmers

Dieses Urteil zeigt, dass es bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen insbesondere auf die Vereinbarungen zwischen Versicherungsnehmer und Versicherung ankommt. Die Auslegung erfolgt aus Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers, der sich Mühe gibt, sie verständig und aufmerksam zu beurteilen. Dazu gehört auch, dass er die einzelnen Klauseln im Gesamtzusammenhang beurteilt und versteht. Versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse werden dagegen gerade nicht vorausgesetzt.

Wenn Sie trotzdem unsicher sind, ob Ihnen aus dem Vertrag eine Leistung zusteht, die Ihnen Ihre Versicherung verweigert, können Sie sich juristische Hilfe holen. In der Kanzlei RSW Beratung mit Sitz in Münster, Dülmen, Steinfurt und Nordhorn ist Herr Rechtsanwalt Dr. Christian Bock tätig, der einen Schwerpunkt seiner Tätigkeit in der Bearbeitung von versicherungsrechtlichen Mandaten hat. Sie können ihn über die Kanzlei RSW Beratung mit Herrn Rechtsanwalt Dr. Bock jederzeit einen Termin vereinbaren.

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Wichtiges Detail für Kostenübernahme: Augen- OP nur durch niedergelassenen Arzt

AG Brandenburg verordnet Krankenkassen Kostenübernahme von Augenoperationen

Ein Beitrag von Rechtsanwalt Dr. Christian Bock, Tätigkeitsschwerpunkt u.a. im Versicherungsrecht, und von Dipl.- Jur. Katharina Jule Engler, wissenschaftliche Mitarbeiterin.

Brille und Kontaktlinsen sind für mehrere Millionen Versicherte lästige tägliche Begleiter. Das Amtsgericht (AG) Brandenburg hat gestern ein Urteil gefasst, das Vielen eine deutliche Erleichterung verschaffen könnte, wenn das Urteil Schule macht. Das Gericht hat für Recht befunden, dass auch schon eine Sehschwäche, die noch kein Katarakt (grauer Star) ist, eine behandlungsbedürftige Krankheit darstellt. Es sei nicht zulässig, dass die Krankenkassen auf den Ausgleich der Sehschwäche durch Brille oder Kontaktlinsen verweisen. Denn damit werde gerade keine Heilung herbeigeführt. Das heißt, die Krankenkassen werden verpflichtet, Augenoperationen zu bezahlen. Zumindest dann, wenn sie eine Heilungschance der Sehschwäche darstellen und – Achtung – durch einen niedergelassenen approbierten Arzt vorgenommen werden.

AG Brandenburg: Sehschwäche ist zu heilen und nicht nur durch eine Brille zu überspielen

In dem Fall, in dem das AG Brandenburg zu entscheiden hatte, klagte eine Frau, die sich sogenannte interokulare Linsen einsetzen ließ. Das sind mit Kontaktlinsen vergleichbare Linsen, die aber im Auge verbleiben. Das Gericht befand die Operation (OP) als notwendige Heilbehandlung und damit als grundsätzlich durch die Kasse zu bezahlende Maßnahme. Trotzdem verpflichtete es in diesem konkreten Fall die Versicherung doch nicht zur Übernahme der Kosten. Die OP war nämlich durch eine GmbH, die sich u.a. auf Augen- OPs spezialisiert hatte, vorgenommen worden und nicht durch einen approbierten niedergelassenen Arzt.

Behandlungen durch GmbHs werden nicht übernommen

Diese Begründung muss dem normalen Versicherungsnehmer als Spitzfindigkeit erscheinen, hat aber einen nachvollziehbaren Grund. Eine GmbH, auch eine im medizinischen Bereich tätige, hat vorrangig die Gewinnerzielung im Sinn. Auch wenn das ebenfalls für niedergelassene Ärzte gelten mag, sind Ärzte nach Berufsrecht dazu verpflichtet, nur notwendige Behandlungen vorzunehmen. Würden die Versicherungen also zulassen, dass Behandlungen generell auch von medizinischen GmbHs vorgenommen werden, so müssten sie jedes Mal prüfen, ob tatsächlich eine medizinisch notwendige Behandlung durchgeführt wurde oder ob es „nur ums Geld ging“. Dieser Aufwand sei den Krankenkassen nicht zumutbar. Deshalb sehen die Versicherungsbedingungen regelmäßig die Kostenübernahme nur für Behandlungen durch niedergelassene Ärzte vor – so auch hier.

Ergebnis: Augen- OP durch niedergelassenen Arzt wird übernommen

Das Amtsgericht Brandenburg hat somit wohl eine kleine Revolution losgetreten. Denn Versicherungen zahlen oft nicht einmal die ganze Brille und Kontaktlinsen schon gar nicht, nun sollen sie aber die mehrere tausend Euro teure Operation übernehmen. Versicherungsnehmern kann also nur geraten werden, ihre Versicherungsverträge zu überprüfen, ob Ausnahmeregelungen für Augenbehandlungen enthalten sind, und sich dann einen Termin geben zu lassen bei einem niedergelassenen Arzt.

Sollten Sie sich nicht sicher sein, ob in Ihrem Fall die Behandlung übernommen wird, oder stellt sich Ihre Versicherung quer, können Sie Hilfe von einem Rechtsanwalt in Anspruch nehmen. In der Kanzlei RSW Beratung mit Sitz in Münster, Steinfurt, Dülmen und Nordhorn ist Herr Rechtsanwalt Dr. Christian Bock tätig. Er hat sich unter anderem auf das Fachgebiet Versicherungsrecht spezialisiert und kann Ihnen somit sachkundig bei allen Fragen zur Seite stehen.

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Ansprüche von Selbstständigen auf entgangenen Lohn nach Unfall

Konkrete Beweisführung zu tatsächlichem Verdienstausfall erforderlich

Ein Beitrag von Herrn Rechtsanwalt Dr. Christian Bock, Tätigkeitsschwerpunkt u.a. im Versicherungsrecht, und von Dipl.- Jur. Katharina Jule Engler, wissenschaftliche Mitarbeiterin.

Wer bei einem Unfall verletzt wird, leidet oft nicht nur Schmerzen, sondern kann auch eine Weile nicht arbeiten gehen. Bei Angestellten greift dann die Regelung des Lohnfortzahlungsgesetzes. Das heißt, der Arbeitgeber ist verpflichtet, trotzdem den Lohn zu zahlen und der Arbeitnehmer kann sich beruhigt auskurieren. Bei selbstständiger Arbeit bezahlen Kunden dagegen nur für erbrachte Arbeit, das heißt, wenn der selbstständig Tätige wegen Krankheit nicht arbeitet, dann entfällt die Vergütung.

Schaden durch Arbeitsunfähigkeit entsteht im Arbeitsverhältnis beim Arbeitgeber

Gab es bei dem Unfall einen Unfallverursacher, der schuldhaft gehandelt hat, muss er die entstandenen Schäden ausgleichen. Ein Arbeitnehmer erhält durch die Lohnfortzahlung weiterhin eine Bezahlung, somit entsteht ihm selbst bis auf die Heilungskosten kein Schaden. Stattdessen ist bezüglich des Lohns der Arbeitgeber der Geschädigte, denn er muss den Lohn auszahlen, obwohl er den Gegenwert durch geleistete Arbeit nicht erhält. Er reicht als Beweis für seinen Schaden bei der Versicherung des Schädigers somit die Bestätigung dafür ein, dass sein Arbeitnehmer nicht zur Arbeit kam. Das ist die ärztliche Arbeitsunfähigkeits- bescheinigung (AU), die auch „gelber Schein“ genannt wird.

Beweis von unfallbedingten Verdienstausfällen bei Selbstständigen erfordert konkrete Darlegung

Bei Selbstständigen gibt es keinen fortzuzahlenden Lohn, der als Schadensberechnungsgrundlage dienen kann. Deshalb genügt als Beweis für einen entstandenen Schaden eine ärztliche AU in der Regel nicht. Denn diese attestiert nur, dass der Selbstständige eine Zeit lang nicht arbeiten konnte, aber noch nicht, dass er auch tatsächlich einen Schaden durch Verdienstausfall erlitten hat. Denn es wäre ja denkbar, dass er seinen krankheitsbedingten Ausfall durch spätere Mehrarbeit aufholen konnte oder dass er seine konkrete Tätigkeit trotz der Verletzungen ausführen konnte. Dann wäre ihm tatsächlich kein messbarer finanzieller Schaden entstanden.

OLG München: Prellungen am Bein hindern Selbstständigen nicht am Telefonieren

Als Beispiel für die erhöhten Beweisanforderungen kann ein Urteil des Oberlandesgerichts (OLG) München dienen. In dem Fall behauptete ein Selbstständiger, der in der Telekommunikationsbranche tätig ist, dass er wegen unfallbedingter Prellungen am Bein seinen Beruf nicht ausüben konnte und deshalb Einnahmeeinbußen gehabt habe. Er wollte seine Einnahmeeinbußen durch die Vorlage eines gelben Scheins beweisen.

Das OLG stellte fest, dass derjenige, der – wie im Prozess bekannt wurde – noch 2.000 km mit dem Auto fahren kann, trotz des vom Arzt ausgestellten gelben Scheins auch am Telefon arbeiten könne. Somit musste der Schädiger die Ausfälle nicht ersetzen, stattdessen galten diese als selbstverschuldet.

Ein Arbeitgeber dagegen hätte schlicht die AU seines Arbeitnehmers vorlegen müssen, um seinen Schaden durch die Lohnfortzahlung zu beweisen. Hätte die AU nicht ausgestellt werden dürfen, weil für die konkrete Tätigkeit des Arbeitnehmers tatsächlich Arbeitsfähigkeit bestanden hätte, muss der ausstellende Arzt belangt werden. Dieser Fall zeigt einen Teil der Risiken der Selbstständigkeit somit sehr anschaulich.

Wenn Sie Fragen zur Beweisführung im Zusammenhang mit Einnahmeausfällen oder zu anderen versicherungsrechtlichen Problembereichen haben, können Sie sich an Herrn Rechtsanwalt Dr. Christian Bock wenden. Ein Tätigkeitsschwerpunkt von Rechtsanwalt Dr. Bock liegt im Versicherungsrecht, er kann Ihnen somit kompetent zur Seite stehen. Sie erreichen Herrn Dr. Bock über die Kanzlei RSW Beratung, die Standorte in Münster, Dülmen, Nordhorn und Steinfurt hat.

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Haftung beim Wildunfall

Richtiges Verhalten bei Wildunfall kann von Haftung entbinden

Ein Beitrag von Rechtsanwalt Dr. Christian Bock, Tätigkeitsschwerpunkt u.a. im Versicherungsrecht, und von Dipl.- Jur. Katharina Jule Engler, wissenschaftliche Mitarbeiterin.

Im Frühjahr und in der Dämmerung passieren sie immer wieder: Wildunfälle. Wilde Tiere wie Rehe, Wildschweine, Fasane o.ä. haben keinen Halter oder Eigentümer, so dass eine Haftung gegenüber oder durch einen fürs Tier Verantwortlichen nicht in Frage kommt. Trotzdem stellen sich bei Wildunfällen immer wieder auch haftungsrechtliche Fragen, z.B. wenn ein weiterer Fahrzeuginsasse verletzt wird oder ein nachfolgendes Fahrzeug auffährt oder auch der Gegenverkehr beeinträchtigt wird.

Sichtfahrgebot gilt, um kontrolliertes Bremsen zu ermöglichen

Zunächst stellt die Straßenverkehrsordnung (StVO) die Regel auf, dass stets nur so schnell gefahren werden darf, wie die Sicht es erlaubt. Das heißt, die kontrollierte Wahrnehmung der Umgebung für rechtzeitige Reaktionen muss möglich sein. Ist man also nachts in Waldbereichen auf einer Landstraße nur mit Abblendlicht unterwegs,  können die eigentlich erlaubten 100 km/h schon zu schnell sein. Bei Wildunfällen ist es allerdings charakteristisch, dass die Tiere plötzlich auf die Straße treten, so dass ein Ausweichen oder Bremsen auch bei 80 km/h nicht mehr möglich ist. Daraus leitet sich nicht die Regel ab, dass Autofahrer künftig in Waldbereichen nur noch 30 km/h schnell unterwegs sein müssen, sondern dass sie einen unvermeidbaren Zusammenstoß möglichst kontrolliert durchführen müssen. Das heißt, kein starkes, sondern kontrolliertes Abbremsen. Das verhindert ein Auffahren durch ein nachfolgendes Fahrzeug und bewahrt das Fahrzeug auch vor möglichem Ausbrechen auf die Gegenfahrbahn. Weiterhin sind heftige Lenkbewegungen nicht angebracht, sondern ruhiges Festhalten des Lenkrades.

Gerichtliche Wertungen zum richtigen Lenkverhalten

Insbesondere zum richtigen Lenkverhalten bei Wildwechseln sind diverse Urteile ergangen. So sah das Oberlandesgericht Braunschweig in einem Fall, bei dem der Fahrer bei hoher Geschwindigkeit heftig lenkte und dadurch die Kontrolle über sein Fahrzeug verlor, das Verhalten sogar als grob fahrlässig an. Dagegen werteten der Bundesgerichtshof und die Oberlandesgerichte Hamm und Naumburg in anderen Fällen leichte Lenkbewegungen vom Tier weg nicht einmal als fahrlässig. Im ersten Schrecken sei es nachvollziehbar und unkontrollierbar, wenn Fahrer nicht ganz gerade auf das Tier zuhielten.

Die vorgestellten gerichtlichen Bewertungen zeigen, dass richtige Beweisführung oftmals wichtig ist. Weil Fahrer wegen des Schrecks die Situation nicht mehr richtig einschätzen, kann es vorteilhaft sein, einen erfahrenen Rechtsanwalt mit der Ermittlung des Sachverhalt und der Unfallsituation zu betrauen. In der Kanzlei RSW Beratung mit Sitz in Münster, Dülmen, Steinfurt und Nordhorn sind insbesondere Herr Rechtsanwalt Dr. Christian Bock und Frau Rechtsanwältin Marina Golücke für die Betreuung von versicherungsrechtlichen Angelegenheiten verantwortlich. Durch ihre langjährige Erfahrung können sie verkehrs- und versicherungsrechtliche Sachverhalte in der Regel schnell und unkompliziert klären und beilegen.

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