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Private Krankenversicherung bezahlt den Krankenhausbesuch für Eizellspende nicht

Eizellspendenverbot in Deutschland schlägt auch auf Versicherungsvertrag durch

Ein Beitrag von Rechtsanwalt Dr. Christian Bock, Tätigkeitsschwerpunkt u.a. im Versicherungsrecht, und von Dipl.- Jur. Katharina Jule Engler, wissenschaftliche Mitarbeiterin.

Wenn der Kinderwunsch von Paaren durch die natürliche Methode nicht erfüllt werden kann, entscheiden sie sich immer wieder auch zur Behandlung im Ausland. In manchen Ländern gehen die Möglichkeiten noch über die, die es in Deutschland gibt, hinaus. So ist in Deutschland die Befruchtung von gespendeten Eizellen und die nachfolgende Einsetzung in die Gebärmutter der Frau mit dem Kinderwunsch strafbewährt verboten. Nicht jedoch in  Tschechien, wo es spezialisierte Behandlungszentren gibt, die auch viele ausländische Frauen behandeln. Der notwendige Krankenhausaufenthalt in Tschechien ist aber natürlich trotzdem kostspielig. Eine Frau, die durch die Methode Mutter von Zwillingen geworden war, verklagte ihre Versicherung auf Bezahlung der entstandenen Kosten – und verlor nun vor dem Bundesgerichtshof (BGH).

In Deutschland verbotene Behandlungen sind nicht von Versicherungen zu bezahlen

Im Ergebnis stritten die Parteien um die Auslegung des Versicherungsvertrages. Die Versicherung machte geltend, dass der Inhalt des Vertrages auch durch gesetzliche Bestimmungen beeinflusst werde und dass der Vertrag dem deutschen Recht unterliege. Damit könne die Frau keine Kostenübernahme für eine Behandlung verlangen, die nach deutschem Recht strafbar ist und deshalb bewusst in Tschechien durchgeführt wurde, wo sie erlaubt ist.

Vor Behandlung bei Versicherung Kostenübernahme abfragen

Die Klägerin berief sich außerdem darauf, dass die Rechtslage zum Thema Befruchtung und Behandlung von Kinderwünschen so unsicher sei, dass sie nicht wissen konnte, dass die Behandlungskosten nicht übernommen werden würden. Auch bezüglich dieses Punkt erhielt sie vom BGH eine Absage. Die Versicherungen seien verpflichtet, jederzeit dazu Auskunft zu geben, welche Behandlungen bezahlt werden und welche nicht. Die Frau hätte sich vor der Behandlung also an die Versicherung wenden können, um die Kostenübernahme abzuklären.

Auslegungsmaßstab ist die Sicht des Versicherungsnehmers

Dieses Urteil zeigt, dass es bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen insbesondere auf die Vereinbarungen zwischen Versicherungsnehmer und Versicherung ankommt. Die Auslegung erfolgt aus Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers, der sich Mühe gibt, sie verständig und aufmerksam zu beurteilen. Dazu gehört auch, dass er die einzelnen Klauseln im Gesamtzusammenhang beurteilt und versteht. Versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse werden dagegen gerade nicht vorausgesetzt.

Wenn Sie trotzdem unsicher sind, ob Ihnen aus dem Vertrag eine Leistung zusteht, die Ihnen Ihre Versicherung verweigert, können Sie sich juristische Hilfe holen. In der Kanzlei RSW Beratung mit Sitz in Münster, Dülmen, Steinfurt und Nordhorn ist Herr Rechtsanwalt Dr. Christian Bock tätig, der einen Schwerpunkt seiner Tätigkeit in der Bearbeitung von versicherungsrechtlichen Mandaten hat. Sie können ihn über die Kanzlei RSW Beratung mit Herrn Rechtsanwalt Dr. Bock jederzeit einen Termin vereinbaren.

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Wichtiges Detail für Kostenübernahme: Augen- OP nur durch niedergelassenen Arzt

AG Brandenburg verordnet Krankenkassen Kostenübernahme von Augenoperationen

Ein Beitrag von Rechtsanwalt Dr. Christian Bock, Tätigkeitsschwerpunkt u.a. im Versicherungsrecht, und von Dipl.- Jur. Katharina Jule Engler, wissenschaftliche Mitarbeiterin.

Brille und Kontaktlinsen sind für mehrere Millionen Versicherte lästige tägliche Begleiter. Das Amtsgericht (AG) Brandenburg hat gestern ein Urteil gefasst, das Vielen eine deutliche Erleichterung verschaffen könnte, wenn das Urteil Schule macht. Das Gericht hat für Recht befunden, dass auch schon eine Sehschwäche, die noch kein Katarakt (grauer Star) ist, eine behandlungsbedürftige Krankheit darstellt. Es sei nicht zulässig, dass die Krankenkassen auf den Ausgleich der Sehschwäche durch Brille oder Kontaktlinsen verweisen. Denn damit werde gerade keine Heilung herbeigeführt. Das heißt, die Krankenkassen werden verpflichtet, Augenoperationen zu bezahlen. Zumindest dann, wenn sie eine Heilungschance der Sehschwäche darstellen und – Achtung – durch einen niedergelassenen approbierten Arzt vorgenommen werden.

AG Brandenburg: Sehschwäche ist zu heilen und nicht nur durch eine Brille zu überspielen

In dem Fall, in dem das AG Brandenburg zu entscheiden hatte, klagte eine Frau, die sich sogenannte interokulare Linsen einsetzen ließ. Das sind mit Kontaktlinsen vergleichbare Linsen, die aber im Auge verbleiben. Das Gericht befand die Operation (OP) als notwendige Heilbehandlung und damit als grundsätzlich durch die Kasse zu bezahlende Maßnahme. Trotzdem verpflichtete es in diesem konkreten Fall die Versicherung doch nicht zur Übernahme der Kosten. Die OP war nämlich durch eine GmbH, die sich u.a. auf Augen- OPs spezialisiert hatte, vorgenommen worden und nicht durch einen approbierten niedergelassenen Arzt.

Behandlungen durch GmbHs werden nicht übernommen

Diese Begründung muss dem normalen Versicherungsnehmer als Spitzfindigkeit erscheinen, hat aber einen nachvollziehbaren Grund. Eine GmbH, auch eine im medizinischen Bereich tätige, hat vorrangig die Gewinnerzielung im Sinn. Auch wenn das ebenfalls für niedergelassene Ärzte gelten mag, sind Ärzte nach Berufsrecht dazu verpflichtet, nur notwendige Behandlungen vorzunehmen. Würden die Versicherungen also zulassen, dass Behandlungen generell auch von medizinischen GmbHs vorgenommen werden, so müssten sie jedes Mal prüfen, ob tatsächlich eine medizinisch notwendige Behandlung durchgeführt wurde oder ob es „nur ums Geld ging“. Dieser Aufwand sei den Krankenkassen nicht zumutbar. Deshalb sehen die Versicherungsbedingungen regelmäßig die Kostenübernahme nur für Behandlungen durch niedergelassene Ärzte vor – so auch hier.

Ergebnis: Augen- OP durch niedergelassenen Arzt wird übernommen

Das Amtsgericht Brandenburg hat somit wohl eine kleine Revolution losgetreten. Denn Versicherungen zahlen oft nicht einmal die ganze Brille und Kontaktlinsen schon gar nicht, nun sollen sie aber die mehrere tausend Euro teure Operation übernehmen. Versicherungsnehmern kann also nur geraten werden, ihre Versicherungsverträge zu überprüfen, ob Ausnahmeregelungen für Augenbehandlungen enthalten sind, und sich dann einen Termin geben zu lassen bei einem niedergelassenen Arzt.

Sollten Sie sich nicht sicher sein, ob in Ihrem Fall die Behandlung übernommen wird, oder stellt sich Ihre Versicherung quer, können Sie Hilfe von einem Rechtsanwalt in Anspruch nehmen. In der Kanzlei RSW Beratung mit Sitz in Münster, Steinfurt, Dülmen und Nordhorn ist Herr Rechtsanwalt Dr. Christian Bock tätig. Er hat sich unter anderem auf das Fachgebiet Versicherungsrecht spezialisiert und kann Ihnen somit sachkundig bei allen Fragen zur Seite stehen.

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Ansprüche von Selbstständigen auf entgangenen Lohn nach Unfall

Konkrete Beweisführung zu tatsächlichem Verdienstausfall erforderlich

Ein Beitrag von Herrn Rechtsanwalt Dr. Christian Bock, Tätigkeitsschwerpunkt u.a. im Versicherungsrecht, und von Dipl.- Jur. Katharina Jule Engler, wissenschaftliche Mitarbeiterin.

Wer bei einem Unfall verletzt wird, leidet oft nicht nur Schmerzen, sondern kann auch eine Weile nicht arbeiten gehen. Bei Angestellten greift dann die Regelung des Lohnfortzahlungsgesetzes. Das heißt, der Arbeitgeber ist verpflichtet, trotzdem den Lohn zu zahlen und der Arbeitnehmer kann sich beruhigt auskurieren. Bei selbstständiger Arbeit bezahlen Kunden dagegen nur für erbrachte Arbeit, das heißt, wenn der selbstständig Tätige wegen Krankheit nicht arbeitet, dann entfällt die Vergütung.

Schaden durch Arbeitsunfähigkeit entsteht im Arbeitsverhältnis beim Arbeitgeber

Gab es bei dem Unfall einen Unfallverursacher, der schuldhaft gehandelt hat, muss er die entstandenen Schäden ausgleichen. Ein Arbeitnehmer erhält durch die Lohnfortzahlung weiterhin eine Bezahlung, somit entsteht ihm selbst bis auf die Heilungskosten kein Schaden. Stattdessen ist bezüglich des Lohns der Arbeitgeber der Geschädigte, denn er muss den Lohn auszahlen, obwohl er den Gegenwert durch geleistete Arbeit nicht erhält. Er reicht als Beweis für seinen Schaden bei der Versicherung des Schädigers somit die Bestätigung dafür ein, dass sein Arbeitnehmer nicht zur Arbeit kam. Das ist die ärztliche Arbeitsunfähigkeits- bescheinigung (AU), die auch „gelber Schein“ genannt wird.

Beweis von unfallbedingten Verdienstausfällen bei Selbstständigen erfordert konkrete Darlegung

Bei Selbstständigen gibt es keinen fortzuzahlenden Lohn, der als Schadensberechnungsgrundlage dienen kann. Deshalb genügt als Beweis für einen entstandenen Schaden eine ärztliche AU in der Regel nicht. Denn diese attestiert nur, dass der Selbstständige eine Zeit lang nicht arbeiten konnte, aber noch nicht, dass er auch tatsächlich einen Schaden durch Verdienstausfall erlitten hat. Denn es wäre ja denkbar, dass er seinen krankheitsbedingten Ausfall durch spätere Mehrarbeit aufholen konnte oder dass er seine konkrete Tätigkeit trotz der Verletzungen ausführen konnte. Dann wäre ihm tatsächlich kein messbarer finanzieller Schaden entstanden.

OLG München: Prellungen am Bein hindern Selbstständigen nicht am Telefonieren

Als Beispiel für die erhöhten Beweisanforderungen kann ein Urteil des Oberlandesgerichts (OLG) München dienen. In dem Fall behauptete ein Selbstständiger, der in der Telekommunikationsbranche tätig ist, dass er wegen unfallbedingter Prellungen am Bein seinen Beruf nicht ausüben konnte und deshalb Einnahmeeinbußen gehabt habe. Er wollte seine Einnahmeeinbußen durch die Vorlage eines gelben Scheins beweisen.

Das OLG stellte fest, dass derjenige, der – wie im Prozess bekannt wurde – noch 2.000 km mit dem Auto fahren kann, trotz des vom Arzt ausgestellten gelben Scheins auch am Telefon arbeiten könne. Somit musste der Schädiger die Ausfälle nicht ersetzen, stattdessen galten diese als selbstverschuldet.

Ein Arbeitgeber dagegen hätte schlicht die AU seines Arbeitnehmers vorlegen müssen, um seinen Schaden durch die Lohnfortzahlung zu beweisen. Hätte die AU nicht ausgestellt werden dürfen, weil für die konkrete Tätigkeit des Arbeitnehmers tatsächlich Arbeitsfähigkeit bestanden hätte, muss der ausstellende Arzt belangt werden. Dieser Fall zeigt einen Teil der Risiken der Selbstständigkeit somit sehr anschaulich.

Wenn Sie Fragen zur Beweisführung im Zusammenhang mit Einnahmeausfällen oder zu anderen versicherungsrechtlichen Problembereichen haben, können Sie sich an Herrn Rechtsanwalt Dr. Christian Bock wenden. Ein Tätigkeitsschwerpunkt von Rechtsanwalt Dr. Bock liegt im Versicherungsrecht, er kann Ihnen somit kompetent zur Seite stehen. Sie erreichen Herrn Dr. Bock über die Kanzlei RSW Beratung, die Standorte in Münster, Dülmen, Nordhorn und Steinfurt hat.

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Private Krankenversicherung – Tarifwechsel ausnahmsweise mit Zusatzkosten verbunden

Versicherungstarif wechsle dich

Ein Beitrag von Rechtsanwalt Dr. Christian Bock, Tätigkeitsschwerpunkt u.a. im Versicherungsrecht, und von Katharina Jule Engler, studentische Hilfskraft.

Steigen in einem Versicherungstarif bei einer privaten Krankenversicherung die Kosten, so schreibt das Gesetz in § 204 Absatz 1, Satz 1 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) vor, dass der Versicherungsnehmer in einen anderen, günstigeren Tarif wechseln darf, ohne dass die Versicherung dafür höhere Beiträge verlangen darf. Es wird dann auch kein neuer Vertrag geschlossen, sondern der alte unter veränderten Konditionen fortgeführt. Das hat unter anderem auch die Folge, dass die Gesundbewertung und die daraus abgeleitete Risikobewertung durch die Versicherung nicht nochmal erfolgen dürfen. Stattdessen bleibt die Bewertung vom Zeitpunkt des Vertragsschlusses bestehen, der schon viele Jahre zurückliegen kann und somit für den Versicherungsnehmer besonders günstig sein kann.

Aus dem Tarifwechselrecht ohne Kostenaufschlag folgt aber nicht, dass auch Mehrleistungen kostenfrei durch den Wechsel erworben werden können. Der Gesetzgeber wollte den Versicherungsnehmer mit dem § 204 VVG lediglich vor Kostensteigerungen für bereits bestehende Ansprüche schützen, ihm jedoch nicht einen Freifahrtschein bezüglich jeglicher Zusatzleistungen erteilen. Dies betonte auch der Bundesgerichtshof (BGH) in einem jüngeren Urteil (Aktenzeichen BGH IV ZR 393/15). Dort wollte eine Versicherungsnehmerin von ihrem Basistarif in einen besseren „Exklusiv“ Tarif wechseln und verlangte von der Versicherung, dass dies ohne Zusatzkosten erfolgen sollte. Diesem Begehren erteilten die Richter eine Absage. Die Mehrleistungen in dem neuen Tarif entsprechen einer Zusatzversicherung, so der BGH. Wer eine Zusatzversicherung abschließen möchte, muss für die gesteigerten Leistungen bezahlen und sich auch diesbezüglich nochmals einer Gesundheitsbewertung unterziehen.

Haben Sie noch Fragen zu diesem Urteil oder streiten Sie sich mit Ihrer Versicherung über die von Ihnen verlangten Beiträge? Dann können Sie sich über unsere Kanzlei RSW Beratung die rechtlichen Informationen beschaffen. In unserer Kanzlei sind Herr Rechtsanwalt Dr. Christian Bock und Frau Rechtsanwältin Marina Golücke tätig, die beide u.a. schwerpunktmäßig Fälle aus dem Versicherungsrecht bearbeiten. Sie können mit beiden gerne einen Termin an einem unsere Standorte in Münster, Dülmen, Steinfurt, Nordhorn und Plettenberg vereinbaren.  

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Kostenübernahme bei psychotherapeutische Behandlung

Entscheidungsverzögerung über 3 Wochen führte zur Zahlungspflicht der Krankenkasse

Ein Beitrag von Rechtsanwältin Marina Golücke, Tätigkeitsschwerpunkt u.a. im Versicherungsrecht, und von Katharina Jule Engler, studentische Hilfskraft.

Der Gesetzgeber tritt den Krankenkassen aufgrund einer Gesetzesänderung im Jahr 2013 bei ihren Entscheidungen über Kostentragungen auf die Füße. Nämlich müssen die Krankenkassen beantragte Kosten erstatten, wenn sie nicht binnen weniger Wochen nach Eingang über sie entschieden haben. Die gestellten Anträge gelten dann als genehmigt. Durch die Genehmigungsfiktion werden die Krankenkasse sanktioniert, wenn sie nicht schnell genug reagieren. 

Versicherungsnehmer erhält 2.200 €

Ein Fall, der vor dem Bundessozialgericht entschieden wurde (Aktenzeichen: BSG B1 KR 25/15), zeigt die positiven Auswirkungen der Sanktion für die betroffenen Versicherungsnehmer. In dem Verfahren beantragte ein Versicherungsnehmer die Übernahme von 25 Sitzungen bei einer Psychotherapeutin. Danach hörte er drei Wochen nichts mehr von der Krankenkasse. Er bezahlte daraufhin die Sitzungen zunächst selbst und verlangte dann die Erstattung der Kosten von der Krankenkasse. Die Krankenkasse hatte in der Zwischenzeit ein Gutachten eingeholt, das die Leistungsübernahme ablehnte, weil die Behandlung als nicht erfolgsversprechend eingestuft wurde. Grundsätzlich hätte die Gutachteneinholung die Genehmigungsfrist auf fünf Wochen verlängert, weil aber die Krankenkasse dem Versicherungsnehmer nichts davon mitteilte, trat die Genehmigungsfiktion bereits nach drei Wochen ein. Der Versicherungsnehmer bekam 2.200 € erstattet.

Die Richter des Bundessozialgerichts betonten somit den Sanktionscharakter der Regelung und legten der Krankenkasse auf, in Zukunft ihre Abläufe besser zu organisieren. Die Einholung eines Gutachtens sei durchaus zulässig und könne die Entscheidungsfrist verlängern – nur muss die Krankenkasse den Versicherungsnehmer auch informieren. Die konsequente Umsetzung des Gesetzes trägt zur Rechtssicherheit des Versicherungsnehmers bei, weil er so jedenfalls weiß, ob er mit einer Kostenübernahme rechnen darf oder nicht.  

Übertragung auf andere Fälle

 Haben Sie ebenfalls einen Antrag auf Leistung bei Ihrer Krankenkasse gestellt und die drei Wochen nach Antragstellung neigen sich dem Ende zu, sollten Sie aber beachten: Die Genehmigungsfiktion tritt nicht ohne weiteres ein. Zum Beispiel werden nur Kosten erstattet, die für eine ambulante Krankenbehandlung anfallen. Dies ist bei einer Behandlung durch einen Psychotherapeuten nicht ohne Weiteres der Fall, denn oft handelt es sich um Reha- Maßnahmen. Auch ist eine Erstattung nur möglich, wenn der Versicherungsnehmer den Ablauf der Bewilligungsfrist abwartet und erst danach die Maßnahmen bezahlt. Die Genehmigungsfiktion tritt auch nur nach 3 bzw. 5 Wochen nur eintritt, wenn die Krankenkasse gar keine Gründe oder nur nicht ausreichende Gründe für die Verzögerung angibt. Streiten Sie mit Ihrer Krankenkasse über die nachträgliche Kostenerstattung, können Sie einen Rechtsanwalt oder eine Rechtsanwältin zu Rate ziehen. In der Kanzlei RSW Beratung mit Sitz in Münster, Dülmen, Steinfurt, Nordhorn und Plettenberg ist Frau Rechtsanwältin Marina Golücke tätig. Sie ist spezialisiert auf die Bearbeitung von versicherungsrechtlichen Mandaten und vereinbart gerne einen Termin mit Ihnen. 

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