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Wann zahlt die Krankenkasse eine Brustoperation?

Zwingende medizinische Gründe müssen ersichtlich sein

Eine Entscheidung des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 7. Oktober 2013 (Az. L 4 KR 477/11) beschäftigt sich mit der Kostenübernahme bei Brustoperationen. Die Klägerin hatte ihre Brust verkleinern lassen und verlangte von der gesetzlichen Krankenkasse Kostenerstattung. Nach Auffassung des Gerichts muss die Kasse jedoch nur für eine Brust-OP aufkommen, wenn diese aus zwingenden medizinischen Gründen durchgeführt werden muss.

Das können zum Beispiel eine Erkrankung der Brüste oder eine entstellende Wirkung z.B. durch Asymmetrie sein. Im Fall der Klägerin wurden Wirbelsäulenbeschwerden geltend gemacht, die auf die Brustgröße zurückzuführen sein sollten. Allerdings war dies medizinisch nicht ausreichend belegt worden. Dass die Rückenschmerzen nach der OP aufgehört haben, sei - so das Gericht - kein ausreichender Beweis für eine medizinische Notwendigkeit des Eingriffs.

Für Eingriffe, die eher kosmetischen Gründen dienen, müsse die Krankenkasse aber nicht zahlen. Aus diesem Grund sollten sich Versicherte die medizinische Notwendigkeit einr Operation bereits im Voraus von einem Facharzt bestätigen lassen.

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Freiwillige gesetzliche Krankenversicherung – wie wird der Beitrag berechnet?

Auszahlungen von Direktversicherungen müssen einbezogen werden

Seit 2007 besteht in Deutschland Krankenversicherungspflicht. Das bedeutet, dass jede Person in Deutschland eine Krankenversicherung abschließen muss. Viele Arbeitnehmer sind dabei bereits in der gesetzlichen Krankenkasse pflichtversichert. Selbstständige und Freiberufler dagegen haben die Wahl: Sie können sich in einer privaten Krankenversicherung absichern oder freiwillig der gesetzlichen Krankenversicherung beitreten.

Entscheidet sich ein Selbstständiger für die gesetzliche Krankenversicherung, muss natürlich zuerst der Versicherungsbeitrag ermittelt werden. Dies geschieht im Grundsatz wie bei Pflichtversicherten – Bemessungsgrundlage stellt - das Bruttoeinkommen des Versicherten dar. Bis zu einer Obergrenze von 4050 Euro muss der Beitrag grundsätzlich auf alle Einnahmen gezahlt werden.

Allerdings gilt es bei der Berechnung einige Besonderheiten zu beachten. Denn natürlich gibt es Ausnahmen, die nicht bei der Ermittlung des Versicherungsbetrages berücksichtigt werden müssen. Um die Berücksichtigung solcher Ausnahmen herrscht mitunter heftiger Streit zwischen Versicherten und Krankenkassen. Ein Beispiel dafür sind Auszahlungen aus Direktversicherungen. Über deren Berücksichtigung in der freiwilligen gesetzlichen Krankenversicherung hat das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz in zwei Fällen (Az. L 5 KR 65/13, L 5 KR 5/13) entschieden.

Direktversicherungen stellen in Deutschland einen Teil der betrieblichen Altersvorsorge dar. Die Direktversicherung ist als Lebensversicherung ausgestaltet. Dementsprechend wird der eingezahlte Betrag vom Arbeitgeber bei Erreichen eines vorher festgelegten Alters ausgezahlt. Das Sozialgericht hatte nun darüber zu entscheiden, ob diese Auszahlungen bei der Bemessung des Einkommens für die freiwillige Krankenversicherung heranzuziehen sind.

Direktversicherungen werden häufig in Form einer Rente über mehrere Jahre hinweg ausgezahlt und ähneln daher auf den ersten Blick durchaus monatlichen Einkünften. Allerdings –dies machten die Versicherten geltend- hätten sie jahrelang Beiträge in die Versicherung eingezahlt. Die Auszahlung aus der Direktversicherung sei daher kein Einkommen, sondern beruhe auf selbst eingezahltem Geld.

Dieser Argumentation schloss sich das Gericht nicht an. Entscheidend für eine Berücksichtigung als Einkommen sei die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit. Diese werde durch die Auszahlung der Direktversicherung erhöht. Somit seien die Zahlungen bei der Berechnung des monatlichen Einkommens miteinzubeziehen. Dies gelte selbst dann, wenn die Prämien in Form einer Einmalzahlung ausgezahlt werden.

Bevor sich Selbstständige und Freiberufler daher für eine Versicherungsart entscheiden, ist eine gründliche Prüfung der beiden Modelle gesetzliche und private Krankenversicherung angezeigt. Dabei sollte genau berücksichtigt werden, welche monatlichen Einkünfte für die Berechnung des Versicherungsbeitrags zugrunde gelegt werden.

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Kritik an der elektronischen Gesundheitskarte

Datenspeicherung ist verfassungsgemäß

Nach langer Vorbereitungsphase ist ihre Nutzung ab 1. Januar zur Pflicht geworden: die elektronische Gesundheitskarte. Viel Kritik war im Vorfeld der Einführung laut geworden. Insbesondere ging es dabei um Datenschutzbedenken. Schließlich lassen sich auf der Gesundheitskarte diverse patientenbezogene Daten wie zum Beispiel über Arzneimittel oder die sogenannte elektronische Patientenakte speichern. Viele Versicherte befürchten, dass mit diesen Daten nicht sensibel genug umgegangen wird und dass eine unbefugte Auslesung möglich sein könnte. Dies führte so weit, dass viele Versicherte aus Protest statt des geforderten Passfotos Bilder von Prominenten oder Comicfiguren zur Verfügung stellten.

Gar nicht zur Verfügung stellen wollte seine Personalangaben ein Versicherter aus Berlin, der trotz mehrfacher Aufforderung seitens der Krankenkasse seine Personendaten nicht preisgab. Als seine alte Versicherungskarte ungültig wurde, beantragte er den Anlass einer einstweiligen Verfügung vor dem Sozialgericht Berlin und machte geltend, dass die elektronische Gesundheitskarte verfassungswidrig sei.

Das Gericht wies den Antrag am 15. November 2013 allerdings zurück (Az. S 81 KR 2176/13 ER). Die neuen Gesundheitskarten stellten zwar eine Eingriff in die informationelle Selbstbestimmung dar. Dieser müsse allerdings hingenommen werden, weil das Allgemeininteresse an einer effektiven Leistungserbringung und Abrechnung der Behandlungskosten überwiege.

Weiterhin beträfen die verpflichtenden Personenangaben keine höchstpersönlichen oder sensiblen Daten der Versicherten. Zwar sei es richtig, dass auf der Gesundheitskarte in Zukunft auch Informationen zur Krankengeschichte der Patienten gespeichert werden können. Diese Angaben dürfen allerdings nur mit Zustimmung der Patienten auf der Karte festgehalten werden.

Daher sei die Pflicht zur Nutzung der elektronischen Gesundheitskarte verfassungsgemäß.

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Schwerhöriger hat Anspruch auf angemessenen Ausgleich

Krankenkasse muss für Hörgerät oberhalb des Festbetrags aufkommen

Ein Leiden, das im Laufe ihres Lebens auf viele Menschen zukommt, ist die Schwerhörigkeit. Nach der Diagnose folgt dann oft der zweite Schreck, wenn man vom Hörgeräteakustiker über die Preise informiert wird. Für ein gutes Gerät können leicht mehrere Tausend Euro fällig werden. Die gesetzliche Krankenkasse übernimmt aber in der Regel nur einen pauschalen Festbetrag, der in vielen Fällen nur ausreichend für ein Basisgerät ist.

Ein Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 4. Juli 2013 (Az. L 10 R 579/10) bietet nun jedoch Anlass zur Hoffnung für Versicherte. Das Gericht urteilte, dass die Krankenkasse unter bestimmten Voraussetzungen auch für ein Gerät aufkommen muss, dessen Preis über dem Festbetrag liegt. 

Hintergrund ist die Verpflichtung der gesetzlichen Krankenkassen, Hörverluste ihrer Versicherten angemessen auszugleichen. Zu diesem Zweck haben die Krankenkassen mit der Bundesinnung für Hörgeräteakustiker einen Vertrag geschlossen, der die Akustiker verpflichtet, alle Versicherte ohne Mehrkosten für die Krankenversicherung mit einem angemessenen Hörgerät auszustatten.

Dies führt dazu, dass die Krankenkassen verpflichtet sind, auf den Hörgeräteakustiker einzuwirken, die Schwerhörigkeit des Versicherten im Rahmen des Festbetrags optimal auszugleichen. In dem durch das Gericht entschiedenen Fall hatte der Kläger mit einem über dem Festbetrag liegenden Gerät ein um 20 % besseres Sprachwortverstehen erzielen können. Die Kasse muss in einem solchen Fall vollständig für die Kosten aufkommen.

Wir beraten Sie gerne zu der Frage, ob auch Ihr Fall von dieser Regelung erfasst ist und Ihnen ein Anspruch auf Erstattung für die Kosten Ihres Hörgeräts zusteht. 

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Krankenversicherung für Studenten

Besondere Konditionen sind möglich

Die Krankenversicherungspflicht in Deutschland gilt auch für Studierende. Zwar sind die meisten Studenten in Deutschland bei ihren Eltern familienversichert, doch ist dies nicht immer ohne weiteres möglich. In diesen Fällen gilt es, den Überblick zu bewahren.

So ist zunächst zu beachten, dass die gesetzliche Familienversicherung bei einem Elternteil nur bis zum vollendeten 25. Lebensjahr möglich ist. Werden Dienste wie der Bundesfreiwilligendienst oder ein freiwilliger Wehrdienst abgeleistet, verschiebt sich diese Altersgrenze um maximal zwölf Monate. Ist ein Elternteil allerdings privat krankenversichert, ist die Familienversicherung auch bei dem anderen Elternteil nicht mehr möglich. Des Weiteren müssen Studenten beachten, dass sie im Rahmen der Familienversicherung in einem Minijob maximal 450 Euro im Monat verdienen dürfen. Andernfalls müssen sie sich selbst versichern.

Wenn die Familienversicherung aus einem dieser Gründe nicht möglich ist, bietet sich die Möglichkeit zum Abschluss einer gesetzlichen studentischen Krankenversicherung. Für diese liegt der Beitrag für alle Kassen einheitlich bei 64,77 Euro im Monat. Dazu kommen 12,24 Euro für die Pflegeversicherung, die sich nach Vollendung des 23. Lebensjahres für kinderlose Studenten auf 13,73 Euro erhöhen. 

Diese Art der Versicherung ist jedoch nur bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres oder des 14. Semesters möglich. Danach können Studenten sich über die normale gesetzliche Krankenversicherung absichern. Nach einem sechsmonatigen Übergangstarif für Studenten in der Studienabschlussphase beträgt der Normaltarif zurzeit mindestens 133,80 Euro monatlich. Dazu kommen Kosten für die Pflegeversicherung. 

Nach dem Auslaufen der studentischen Krankenversicherung muss die Entscheidung für die gesetzliche Krankenversicherung innerhalb von drei Monaten erfolgen. Schließt der Studierende in dieser Zeit keine gesetzliche Krankenversicherung ab, muss er sich privat versichern. Eine private Krankenversicherung ist auch schon vor Beginn des Studiums möglich. Diese Entscheidung sollte allerdings nicht leichtfertig getroffen werden, da sie für das gesamte Studium bindend ist. 

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