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Wann zahlt die Krankenkasse eine Brustoperation?

Zwingende medizinische Gründe müssen ersichtlich sein

Eine Entscheidung des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 7. Oktober 2013 (Az. L 4 KR 477/11) beschäftigt sich mit der Kostenübernahme bei Brustoperationen. Die Klägerin hatte ihre Brust verkleinern lassen und verlangte von der gesetzlichen Krankenkasse Kostenerstattung. Nach Auffassung des Gerichts muss die Kasse jedoch nur für eine Brust-OP aufkommen, wenn diese aus zwingenden medizinischen Gründen durchgeführt werden muss.

Das können zum Beispiel eine Erkrankung der Brüste oder eine entstellende Wirkung z.B. durch Asymmetrie sein. Im Fall der Klägerin wurden Wirbelsäulenbeschwerden geltend gemacht, die auf die Brustgröße zurückzuführen sein sollten. Allerdings war dies medizinisch nicht ausreichend belegt worden. Dass die Rückenschmerzen nach der OP aufgehört haben, sei - so das Gericht - kein ausreichender Beweis für eine medizinische Notwendigkeit des Eingriffs.

Für Eingriffe, die eher kosmetischen Gründen dienen, müsse die Krankenkasse aber nicht zahlen. Aus diesem Grund sollten sich Versicherte die medizinische Notwendigkeit einr Operation bereits im Voraus von einem Facharzt bestätigen lassen.

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Freiwillige gesetzliche Krankenversicherung – wie wird der Beitrag berechnet?

Auszahlungen von Direktversicherungen müssen einbezogen werden

Seit 2007 besteht in Deutschland Krankenversicherungspflicht. Das bedeutet, dass jede Person in Deutschland eine Krankenversicherung abschließen muss. Viele Arbeitnehmer sind dabei bereits in der gesetzlichen Krankenkasse pflichtversichert. Selbstständige und Freiberufler dagegen haben die Wahl: Sie können sich in einer privaten Krankenversicherung absichern oder freiwillig der gesetzlichen Krankenversicherung beitreten.

Entscheidet sich ein Selbstständiger für die gesetzliche Krankenversicherung, muss natürlich zuerst der Versicherungsbeitrag ermittelt werden. Dies geschieht im Grundsatz wie bei Pflichtversicherten – Bemessungsgrundlage stellt - das Bruttoeinkommen des Versicherten dar. Bis zu einer Obergrenze von 4050 Euro muss der Beitrag grundsätzlich auf alle Einnahmen gezahlt werden.

Allerdings gilt es bei der Berechnung einige Besonderheiten zu beachten. Denn natürlich gibt es Ausnahmen, die nicht bei der Ermittlung des Versicherungsbetrages berücksichtigt werden müssen. Um die Berücksichtigung solcher Ausnahmen herrscht mitunter heftiger Streit zwischen Versicherten und Krankenkassen. Ein Beispiel dafür sind Auszahlungen aus Direktversicherungen. Über deren Berücksichtigung in der freiwilligen gesetzlichen Krankenversicherung hat das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz in zwei Fällen (Az. L 5 KR 65/13, L 5 KR 5/13) entschieden.

Direktversicherungen stellen in Deutschland einen Teil der betrieblichen Altersvorsorge dar. Die Direktversicherung ist als Lebensversicherung ausgestaltet. Dementsprechend wird der eingezahlte Betrag vom Arbeitgeber bei Erreichen eines vorher festgelegten Alters ausgezahlt. Das Sozialgericht hatte nun darüber zu entscheiden, ob diese Auszahlungen bei der Bemessung des Einkommens für die freiwillige Krankenversicherung heranzuziehen sind.

Direktversicherungen werden häufig in Form einer Rente über mehrere Jahre hinweg ausgezahlt und ähneln daher auf den ersten Blick durchaus monatlichen Einkünften. Allerdings –dies machten die Versicherten geltend- hätten sie jahrelang Beiträge in die Versicherung eingezahlt. Die Auszahlung aus der Direktversicherung sei daher kein Einkommen, sondern beruhe auf selbst eingezahltem Geld.

Dieser Argumentation schloss sich das Gericht nicht an. Entscheidend für eine Berücksichtigung als Einkommen sei die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit. Diese werde durch die Auszahlung der Direktversicherung erhöht. Somit seien die Zahlungen bei der Berechnung des monatlichen Einkommens miteinzubeziehen. Dies gelte selbst dann, wenn die Prämien in Form einer Einmalzahlung ausgezahlt werden.

Bevor sich Selbstständige und Freiberufler daher für eine Versicherungsart entscheiden, ist eine gründliche Prüfung der beiden Modelle gesetzliche und private Krankenversicherung angezeigt. Dabei sollte genau berücksichtigt werden, welche monatlichen Einkünfte für die Berechnung des Versicherungsbeitrags zugrunde gelegt werden.

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Ausländische Krankenversicherung reicht als Absicherung aus

Bundessozialgericht: Keine Versicherungspflicht in Deutschland

Das Bundessozialgericht hat in einem Urteil vom 20. März 2013 (Az. B 12 KR 14/11 R) festgestellt, dass eine ausländische Krankenversicherung als alleinige Krankenversicherung ausreichen kann. Die Entscheidung betrifft in Deutschland lebende Personen, die in einem ausländischen Krankenversicherungssystem versichert sind. Grundsätzlich unterliegt jede in Deutschland lebende Person der Pflicht zur gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung in Deutschland.

Diese Pflicht besteht unter Umständen jedoch nicht, wenn bereits eine Versicherung in einem ausländischen System, beispielsweise am alten Wohnort, besteht. Dazu muss die ausländische Versicherung aber die Mindestanforderungen erfüllen, die in Deutschland für Krankenversicherungen gelten. Danach muss die Versicherung die Kosten für ambulante und stationäre Heilbehandlung erstatten. Die vereinbarte Selbstbeteiligung darf jährlich nicht mehr als 5000 Euro betragen. Genügt die ausländische Versicherung diesen Anforderungen nicht, besteht in Deutschland eine zusätzliche Krankenversicherungspflicht.

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Keine Pflicht zur privaten Krankenversicherung für Sozialhilfeempfänger

Sozialhilfeträger muss Krankenhilfe gewähren

Die Neuregelungen zur allgemeinen Krankenversicherungspflicht, die seit dem Jahre 2009 gelten, haben in einigen Bereichen für Verwirrung gesorgt. Durch die Gesetzesänderung wird jede in Deutschland lebende Person verpflichtet, eine private Krankenversicherung abzuschließen, sofern sie nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig ist. Unklarheiten gab es dabei insbesondere für Sozialhilfeempfänger. Sie sind nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig.

Stattdessen erhalten sie vom Sozialhilfeträger Krankenhilfe, weshalb auch keine private Krankenversicherung erforderlich ist. Ausweislich der neuen gesetzlichen Regelung sind aber nur diejenigen Sozialhilfeempfänger von der privaten Krankenversicherungspflicht befreit, die bereits vor dem 1. Januar 2009 Sozialhilfe bezogen haben. Das würde im Umkehrschluss bedeuten, dass alle Personen, die erst seit dem 1. Januar 2009 Leistungen der Sozialhilfe beziehen, dazu verpflichtet wären, eine private Krankenversicherung im Basistarif abzuschließen. 

Mit Urteil vom 26. Juli 2013 (Az. 20 U 62/13) stellte das OLg Köln allerdings klar, dass kein Sozialhilfeempfänger eine private Krankenversicherung abschließen muss. Das Gericht begründete seine Auffassung mit dem vom Gesetzgeber gewollten Zuordnungsprinzip, nachdem jeder bisher nicht versicherte Bürger dem Versicherungssystem zuzuordnen sei, durch das er zuletzt versichert gewesen sei. Danach lasse sich keine Zuordnung der Sozialhilfeempfänger zur privaten Krankenversicherung erkennen (etwas anderes mag hier gelten, wenn ein Sozialhilfeempfänger früher einmal privat krankenversichert war).

Nach der gesetzlichen Zielsetzung müsse der Sozialhilfeträger daher auch Personen, die erst nach dem 1. Januar 2009 Sozialhilfe bezogen haben, Hilfe bei Krankheit gewähren. Eine Verweisung an private Versicherer sei unzulässig.

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Kritik an der elektronischen Gesundheitskarte

Datenspeicherung ist verfassungsgemäß

Nach langer Vorbereitungsphase ist ihre Nutzung ab 1. Januar zur Pflicht geworden: die elektronische Gesundheitskarte. Viel Kritik war im Vorfeld der Einführung laut geworden. Insbesondere ging es dabei um Datenschutzbedenken. Schließlich lassen sich auf der Gesundheitskarte diverse patientenbezogene Daten wie zum Beispiel über Arzneimittel oder die sogenannte elektronische Patientenakte speichern. Viele Versicherte befürchten, dass mit diesen Daten nicht sensibel genug umgegangen wird und dass eine unbefugte Auslesung möglich sein könnte. Dies führte so weit, dass viele Versicherte aus Protest statt des geforderten Passfotos Bilder von Prominenten oder Comicfiguren zur Verfügung stellten.

Gar nicht zur Verfügung stellen wollte seine Personalangaben ein Versicherter aus Berlin, der trotz mehrfacher Aufforderung seitens der Krankenkasse seine Personendaten nicht preisgab. Als seine alte Versicherungskarte ungültig wurde, beantragte er den Anlass einer einstweiligen Verfügung vor dem Sozialgericht Berlin und machte geltend, dass die elektronische Gesundheitskarte verfassungswidrig sei.

Das Gericht wies den Antrag am 15. November 2013 allerdings zurück (Az. S 81 KR 2176/13 ER). Die neuen Gesundheitskarten stellten zwar eine Eingriff in die informationelle Selbstbestimmung dar. Dieser müsse allerdings hingenommen werden, weil das Allgemeininteresse an einer effektiven Leistungserbringung und Abrechnung der Behandlungskosten überwiege.

Weiterhin beträfen die verpflichtenden Personenangaben keine höchstpersönlichen oder sensiblen Daten der Versicherten. Zwar sei es richtig, dass auf der Gesundheitskarte in Zukunft auch Informationen zur Krankengeschichte der Patienten gespeichert werden können. Diese Angaben dürfen allerdings nur mit Zustimmung der Patienten auf der Karte festgehalten werden.

Daher sei die Pflicht zur Nutzung der elektronischen Gesundheitskarte verfassungsgemäß.

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