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11.10.2018
11:00

Hinweis einer Krankenversicherung auf vermuteten Behandlungsfehler ist zulässig

Ein Beitrag von Rechtsanwalt Dr. Christian Bock, Tätigkeitsschwerpunkt u.a. im Versicherungsrecht, und von Leon Martin, studentische Hilfskraft.

Das Oberlandesgericht (OLG) Köln hat entschieden, dass eine private Krankenversicherung dazu berechtigt ist, den Patienten auf einen vermuteten Behandlungsfehler eines Arztes aufmerksam zu machen. Dabei entschieden die Richter nicht über die Frage, ob die Behandlung tatsächlich fehlerhaft war, da der Klage das erforderliche Rechtsschutzbedürfnis fehl

Kläger sieht ärztliche Reputation in Gefahr

Die beklagte Versicherung hatte den Antrag der Patientin auf Erstattung der Behandlungskosten u.a. aus dem Grund abgelehnt, dass der behandelnde Zahnarzt beim Setzen eines Zahnimplantats den Wurzelrest nicht vollständig entfernt habe. Ein nachhaltiger Behandlungserfolg sei daher nicht zu erwarten. Nach Auffassung des Zahnmediziners gefährde die Aussage der Versicherung seine Reputation als Arzt in Fachkreisen und insbesondere sein Verhältnis zu der Patientin. Aus diesen Gründen verklagte er die Krankenversicherung auf gerichtliche Unterlassung dieser Behauptung.

Die Klage wurde in erster Instanz zurückgewiesen. Dabei schenkte das Gericht der Frage, ob das Vorbringen der Versicherung tatsächlich wahrheitsgemäß war, keine Beachtung. Begründet wurde diese Entscheidung damit, dass der Klage kein Rechtsschutzbedürfnis zugrunde läge.

OLG Köln zieht Rechtsprechung des BGH heran

Die Berufung des Klägers blieb vor dem OLG Köln erfolglos. Maßgeblich war eine Rechtsprechung des BGH, nach der der Ablauf eines rechtsstaatlichen Verfahrens nicht dadurch beeinflusst werden und sein Ergebnis nicht dadurch vorgegriffen werden soll, dass eine am Verfahren beteiligte Person in ihrer Äußerungsfreiheit eingeschränkt wird. Der Wahrheitsgehalt der Aussage solle allein im Rahmen des Ausgangsverfahrens untersucht werden. Der Senat betonte hierzu, dass dies auch auf ein Erstattungsverfahren bezüglich ärztlicher Behandlungsleistungen anwendbar sei.

Krankenversicherung ist gegebenenfalls zur Überprüfung der Behandlung verpflichtet

Das OLG erklärte, dass die private Krankenversicherung gesetzlich dazu verpflichtet gewesen sei zu untersuchen, ob die Behandlung aus medizinischer Sicht notwendig war. Daher sei in diesem Verfahren die Richtigkeit der ärztlichen Behandlung gegebenenfalls zu überprüfen. Ferner müsse berücksichtigt werden, dass sich die Krankenversicherung nicht gegenüber einem größeren Personenkreis geäußert habe, als sie den Antrag der Patientin ablehnte. Im Übrigen habe sich der Versicherung nicht aufdrängen müssen, dass die in der Röntgenaufnahme festgestellten Befunde keineswegs Wurzelreste darstellen können. Es könne daher nicht von einer offenkundigen Unrichtigkeit ihrer Aussage gesprochen werden.

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Private Krankenversicherung bezahlt den Krankenhausbesuch für Eizellspende nicht

Eizellspendenverbot in Deutschland schlägt auch auf Versicherungsvertrag durch

Ein Beitrag von Rechtsanwalt Dr. Christian Bock, Tätigkeitsschwerpunkt u.a. im Versicherungsrecht, und von Dipl.- Jur. Katharina Jule Engler, wissenschaftliche Mitarbeiterin.

Wenn der Kinderwunsch von Paaren durch die natürliche Methode nicht erfüllt werden kann, entscheiden sie sich immer wieder auch zur Behandlung im Ausland. In manchen Ländern gehen die Möglichkeiten noch über die, die es in Deutschland gibt, hinaus. So ist in Deutschland die Befruchtung von gespendeten Eizellen und die nachfolgende Einsetzung in die Gebärmutter der Frau mit dem Kinderwunsch strafbewährt verboten. Nicht jedoch in  Tschechien, wo es spezialisierte Behandlungszentren gibt, die auch viele ausländische Frauen behandeln. Der notwendige Krankenhausaufenthalt in Tschechien ist aber natürlich trotzdem kostspielig. Eine Frau, die durch die Methode Mutter von Zwillingen geworden war, verklagte ihre Versicherung auf Bezahlung der entstandenen Kosten – und verlor nun vor dem Bundesgerichtshof (BGH).

In Deutschland verbotene Behandlungen sind nicht von Versicherungen zu bezahlen

Im Ergebnis stritten die Parteien um die Auslegung des Versicherungsvertrages. Die Versicherung machte geltend, dass der Inhalt des Vertrages auch durch gesetzliche Bestimmungen beeinflusst werde und dass der Vertrag dem deutschen Recht unterliege. Damit könne die Frau keine Kostenübernahme für eine Behandlung verlangen, die nach deutschem Recht strafbar ist und deshalb bewusst in Tschechien durchgeführt wurde, wo sie erlaubt ist.

Vor Behandlung bei Versicherung Kostenübernahme abfragen

Die Klägerin berief sich außerdem darauf, dass die Rechtslage zum Thema Befruchtung und Behandlung von Kinderwünschen so unsicher sei, dass sie nicht wissen konnte, dass die Behandlungskosten nicht übernommen werden würden. Auch bezüglich dieses Punkt erhielt sie vom BGH eine Absage. Die Versicherungen seien verpflichtet, jederzeit dazu Auskunft zu geben, welche Behandlungen bezahlt werden und welche nicht. Die Frau hätte sich vor der Behandlung also an die Versicherung wenden können, um die Kostenübernahme abzuklären.

Auslegungsmaßstab ist die Sicht des Versicherungsnehmers

Dieses Urteil zeigt, dass es bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen insbesondere auf die Vereinbarungen zwischen Versicherungsnehmer und Versicherung ankommt. Die Auslegung erfolgt aus Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers, der sich Mühe gibt, sie verständig und aufmerksam zu beurteilen. Dazu gehört auch, dass er die einzelnen Klauseln im Gesamtzusammenhang beurteilt und versteht. Versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse werden dagegen gerade nicht vorausgesetzt.

Wenn Sie trotzdem unsicher sind, ob Ihnen aus dem Vertrag eine Leistung zusteht, die Ihnen Ihre Versicherung verweigert, können Sie sich juristische Hilfe holen. In der Kanzlei RSW Beratung mit Sitz in Münster, Dülmen, Steinfurt und Nordhorn ist Herr Rechtsanwalt Dr. Christian Bock tätig, der einen Schwerpunkt seiner Tätigkeit in der Bearbeitung von versicherungsrechtlichen Mandaten hat. Sie können ihn über die Kanzlei RSW Beratung mit Herrn Rechtsanwalt Dr. Bock jederzeit einen Termin vereinbaren.

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22.07.2014
09:23

Rücktritt des Versicherers nach arglistiger Täuschung durch Versicherungsnehmer

Fehlende Belehrung ist unschädlich

In einem Urteil vom 12. März 2014 (Az. IV ZR 306/13) hat sich der BGH mit den Folgen einer arglistigen Täuschung durch den Versicherungsnehmer befasst. In dem zugrundeliegendem Fall hatte ein Versicherungsnehmer beim Abschluss seiner Krankenversicherung verschiedene erhebliche Erkrankungen verschwiegen. Als das der Versicherung bekannt wurde, erklärte sie den Rücktritt vom Krankenversicherungsvertrag. Dies hielt der Versicherte für unwirksam. Er machte geltend, dass die Versicherung ihn nicht ausreichend über die Folgen von Falschangaben belehrt habe. Aus diesem Grund habe sie kein Rücktrittsrecht.

Nach Ansicht des BGH führt die fehlende Belehrung jedoch nicht zum Ausschluss des Rücktrittsrechts. Die Pflicht zur Belehrung von Versicherungsnehmern diene ihrem Schutz. Handelt ein Versicherungsnehmer jedoch arglistig, ist er nicht mehr schutzwürdig, weshalb eine fehlende Belehrung in diesem Fall keine Konsequenzen hat. Eine andere Bewertung ist auch dann nicht angezeigt, wenn die Falschangaben durch einen Versicherungsmakler gemacht worden sind. Nach ständiger Rechtsprechung des BGH müssen Versicherte sich arglistiges Verhalten ihres Versicherungsmaklers zurechnen lassen.

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Private Krankenversicherung: Rückforderung von Leistungen

Rechnung muss gründlich überprüft werden

Inhaber einer privaten Krankenversicherung aufgepasst: Nicht immer gestaltet sich die Erstattung von Leistungen unproblematisch, selbst wenn es auf den ersten Blick den Anschein hat. Mit Urteil vom 4. Juli 2013 hat das AG München (Az. 282 C 28161/12) klargestellt, dass Arztabrechnungen gründlich geprüft werden müssen, bevor sie bei der Versicherung eingereicht werden. Der Versicherungsnehmer muss kontrollieren, ob die in der Rechnung aufgeführten Leistungen plausibel sind und den tatsächlich erbrachten Leistungen entsprechen. Ist dies nicht der Fall, muss die Versicherung darauf hingewiesen werden. Andernfalls kann die Versicherung irrtümlich abgerechnete Leistungen vom Versicherungsnehmer zurückfordern! Nach Auffassung des Gerichts genügt dafür bereits leichte Fahrlässigkeit seitens des Versicherten.

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Auslandsreisekrankenversicherung verweigert Zahlung

Notwendigkeit der medizinischen Behandlung muss nachgewiesen werden

Auslandsreisekrankenversicherungen können sehr nützlich sein, wenn auf einer Reise ein Krankheitsfall eintritt: Arzt- und Medikamentenkosten summieren sich im Ernstfall leicht auf mehrere Tausend Euro, sodass die Versicherung im wahrsten Sinne des Wortes Gold wert sein kann.

Jedoch gilt es, die Versicherungsbedingungen genau zu beachten, um am Ende kein böses Erwachen zu erleben. Genau das widerfuhr einem Versicherungsnehmer, dessen Klage gegen seine Versicherung auf Erstattung von Behandlungsleistungen vom AG München abgewiesen wurde (Urteil vom 27. Februar 2013, Az. 273 C 32/13). Seine Auslandsreisekrankenversicherung sah in den Versicherungsbedingungen vor, dass bei einem Krankheitsfall die Notrufzentrale der Versicherung verständigt werden muss. Dem Versicherten ging es während seines Urlaubs in Kamerun aber plötzlich so schlecht, dass ihm das nicht mehr möglich war. Nach einer stationären Behandlung reichte er bei der Versicherung Rechnungen für medizinische Behandlung und Medikamente zur Erstattung ein.

Dies ist nach Auffassung des Amtsgerichts nicht ausreichend für eine Erstattung. Der Versicherungsnehmer sei seiner Pflicht, die Notrufzentrale zu verständigen, nicht nachgekommen. Trotz seines schlechten Zustandes habe er Mitreisende darum bitten können. Spätestens als es ihm wieder besser ging, habe er die Notrufzentrale auch selbst verständigen können. Da dies aber nicht erfolgt sei, habe er beweisen müssen, dass er tatsächlich erkrankt war und dass die durchgeführten Behandlungen und verabreichten Medikamente medizinisch indiziert waren. Die bloße Vorlage einer Rechnung reiche dazu nicht aus, da daraus keine Diagnose hervorgehe.

Aus dem Urteil folgt, dass Versicherungsnehmer sich vor einer Auslandsreise die Bedingungen ihrer Auslandsreisekrankenversicherung gründlich durchlesen sollten. Im Krankheitsfall sollten sich Versicherungsnehmer ihre Diagnose genau dokumentieren lassen, damit sie neben Rechnungen auch einen Arztbericht und ggf. weitere Beweismittel wie CT-Bilder vorlegen können. Je lückenloser die Dokumentation erfolgt, desto wahrscheinlicher ist eine spätere Erstattung durch die Versicherung.

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