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Private Krankenversicherung: Rückforderung von Leistungen

Rechnung muss gründlich überprüft werden

Inhaber einer privaten Krankenversicherung aufgepasst: Nicht immer gestaltet sich die Erstattung von Leistungen unproblematisch, selbst wenn es auf den ersten Blick den Anschein hat. Mit Urteil vom 4. Juli 2013 hat das AG München (Az. 282 C 28161/12) klargestellt, dass Arztabrechnungen gründlich geprüft werden müssen, bevor sie bei der Versicherung eingereicht werden. Der Versicherungsnehmer muss kontrollieren, ob die in der Rechnung aufgeführten Leistungen plausibel sind und den tatsächlich erbrachten Leistungen entsprechen. Ist dies nicht der Fall, muss die Versicherung darauf hingewiesen werden. Andernfalls kann die Versicherung irrtümlich abgerechnete Leistungen vom Versicherungsnehmer zurückfordern! Nach Auffassung des Gerichts genügt dafür bereits leichte Fahrlässigkeit seitens des Versicherten.

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Krankenversicherung kann gekündigt werden

Für volljährige Mitversicherte muss keine Anschlussversicherung nachgewiesen werden

In Deutschland ist die Krankenversicherung eine Pflichtversicherung. Dies hat zur Folge, dass sie nicht ohne weiteres gekündigt werden kann. Um das Fortbestehen von Versicherungsschutz zu gewährleisten, muss bei einer Kündigung nachgewiesen werden, dass sich eine Folgeversicherung nahtlos anschließt.

Dies wurde einem Versichertem, der seinen Sohn in seiner Krankenversicherung mitversichert hatte, fast zum Verhängnis. Nachdem der Sohn volljährig geworden war, wurden die Beiträge drastisch erhöht und der Mann wollte die Mitversicherung des Sohnes kündigen. Allerdings bemühte sich der Sohn trotz Aufforderung nicht um eine Anschlussversicherung. Daher wollte die Versicherung des Vaters der Kündigung nicht zustimmen. Ohne Nachweis einer Anschlussversicherung keine Kündigung, lautete ihr Standpunkt.

Dieser ist nach Auffassung des BGH nicht haltbar. Das Gericht urteilte am 18. Dezember 2013 (Az. IV ZR 140/13), dass in diesem speziellen Fall das Erfordernis eines Anschlussversicherungsnachweises nicht bestehe. Der Versicherungsnehmer sei schließlich gar nicht in der Lage, für einen volljährigen Mitversicherten eine Anschlussversicherung abzuschließen.

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Ausländische Krankenversicherung reicht als Absicherung aus

Bundessozialgericht: Keine Versicherungspflicht in Deutschland

Das Bundessozialgericht hat in einem Urteil vom 20. März 2013 (Az. B 12 KR 14/11 R) festgestellt, dass eine ausländische Krankenversicherung als alleinige Krankenversicherung ausreichen kann. Die Entscheidung betrifft in Deutschland lebende Personen, die in einem ausländischen Krankenversicherungssystem versichert sind. Grundsätzlich unterliegt jede in Deutschland lebende Person der Pflicht zur gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung in Deutschland.

Diese Pflicht besteht unter Umständen jedoch nicht, wenn bereits eine Versicherung in einem ausländischen System, beispielsweise am alten Wohnort, besteht. Dazu muss die ausländische Versicherung aber die Mindestanforderungen erfüllen, die in Deutschland für Krankenversicherungen gelten. Danach muss die Versicherung die Kosten für ambulante und stationäre Heilbehandlung erstatten. Die vereinbarte Selbstbeteiligung darf jährlich nicht mehr als 5000 Euro betragen. Genügt die ausländische Versicherung diesen Anforderungen nicht, besteht in Deutschland eine zusätzliche Krankenversicherungspflicht.

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Keine Pflicht zur privaten Krankenversicherung für Sozialhilfeempfänger

Sozialhilfeträger muss Krankenhilfe gewähren

Die Neuregelungen zur allgemeinen Krankenversicherungspflicht, die seit dem Jahre 2009 gelten, haben in einigen Bereichen für Verwirrung gesorgt. Durch die Gesetzesänderung wird jede in Deutschland lebende Person verpflichtet, eine private Krankenversicherung abzuschließen, sofern sie nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig ist. Unklarheiten gab es dabei insbesondere für Sozialhilfeempfänger. Sie sind nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig.

Stattdessen erhalten sie vom Sozialhilfeträger Krankenhilfe, weshalb auch keine private Krankenversicherung erforderlich ist. Ausweislich der neuen gesetzlichen Regelung sind aber nur diejenigen Sozialhilfeempfänger von der privaten Krankenversicherungspflicht befreit, die bereits vor dem 1. Januar 2009 Sozialhilfe bezogen haben. Das würde im Umkehrschluss bedeuten, dass alle Personen, die erst seit dem 1. Januar 2009 Leistungen der Sozialhilfe beziehen, dazu verpflichtet wären, eine private Krankenversicherung im Basistarif abzuschließen. 

Mit Urteil vom 26. Juli 2013 (Az. 20 U 62/13) stellte das OLg Köln allerdings klar, dass kein Sozialhilfeempfänger eine private Krankenversicherung abschließen muss. Das Gericht begründete seine Auffassung mit dem vom Gesetzgeber gewollten Zuordnungsprinzip, nachdem jeder bisher nicht versicherte Bürger dem Versicherungssystem zuzuordnen sei, durch das er zuletzt versichert gewesen sei. Danach lasse sich keine Zuordnung der Sozialhilfeempfänger zur privaten Krankenversicherung erkennen (etwas anderes mag hier gelten, wenn ein Sozialhilfeempfänger früher einmal privat krankenversichert war).

Nach der gesetzlichen Zielsetzung müsse der Sozialhilfeträger daher auch Personen, die erst nach dem 1. Januar 2009 Sozialhilfe bezogen haben, Hilfe bei Krankheit gewähren. Eine Verweisung an private Versicherer sei unzulässig.

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Altersrückstellungen bei Wechsel der Krankenversicherung nicht übertragbar

Verfassungsgericht bestätigt derzeitige Regelung

Das Bundesverfassungsgericht hat sich in einem Beschluss vom 26. Juni 2013 mit einem Problem befasst, das der privaten Krankenversicherung bereits seit langem anhaftet: der Übertragbarkeit von Altersrückstellungen zu einem anderen Krankenversicherer. 

Hintergrund der Diskussion ist die gesetzliche Verpflichtung der privaten Krankenversicherer, ihre Versicherung nach Art der Lebensversicherung zu betreiben. Dies bedeutet u.a., dass aus den Beiträgen der Versicherten Altersrückstellungen gebildet werden müssen, weil im Alter in der Regel mehr Versicherungsleistungen erbracht werden müssen.

Je älter ein Versicherungsnehmer bei seinem Eintritt in die private Krankenversicherung ist, umso höher ist demnach sein monatlicher Beitrag, weil die vollen Altersrückstellungen gebildet werden müssen. Deswegen wäre es für die Versicherten wichtig, dass sie ihre Altersrückstellungen bei einem Wechsel der Versicherung mitnehmen dürfen, um keine überhöhten Beiträge zahlen zu müssen. Dies ist nach derzeitiger Gesetzeslage jedoch nur bei einem Wechsel in den sogenannten Basistarif möglich. Der Basistarif bietet allerdings nur wenige Leistungen und hat trotzdem einen hohen Beitragssatz, weshalb er wirtschaftlich uninteressant ist. Daher ist ein Wechsel der privaten Krankenversicherung für langjährig Versicherte faktisch ausgeschlossen.

Gegen diese Situation wandte sich die Verfassungsbeschwerde, die Gegenstand des Beschlusses war. Der Versicherungsnehmer machte geltend, dass die derzeitige Situation ihn in seinem Grundrecht auf Eigentum verletze, indem er die Altersrückstellungen verliere. Das Bundesverfassungsgericht verneinte dies jedoch mit der Begründung, dass den Altersrückstellungen der Charakter eines konkreten Eigentumsrechts fehle. Auch eine Verletzung des allgemeinen Gleichheitssatzes wurde vom Verfassungsgericht nicht anerkannt. 

Stattdessen stellte das Bundesverfassungsgericht fest, dass die derzeitige Situation die Interessen von Versicherungsnehmern und Krankenversicherungen angemessen ausgleiche. Schließlich sei es Versicherungsnehmern weiterhin möglich, innerhalb ihrer Versicherung den Tarif zu wechseln. Der Ausschluss der Übertragbarkeit von Altersrückstellungen sei auch notwendig, um ein Funktionieren des Systems der privaten Krankenversicherung zu gewährleisten. Andernfalls müssten sich die Versicherer in der Gefahr sehen, dass Versicherte mit geringen Risiken massenhaft zu anderen Versicherungen abwandern und so die finanzielle Tragfähigkeit der Versicherung in Gefahr gefährdeten.

Für privat Krankenversicherte besteht daher weiterhin die unbefriedigende Situation einer faktischen Bindung an ihre Versicherung, was zu weitreichenden Folgen führt. Wer befürchtet, diese vor Abschluss eines Versicherungsvertrages nicht ausreichend überblicken zu können, sollte eine anwaltliche Beratung in Erwägung ziehen.

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