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11.10.2018
11:00

Hinweis einer Krankenversicherung auf vermuteten Behandlungsfehler ist zulässig

Ein Beitrag von Rechtsanwalt Dr. Christian Bock, Tätigkeitsschwerpunkt u.a. im Versicherungsrecht, und von Leon Martin, studentische Hilfskraft.

Das Oberlandesgericht (OLG) Köln hat entschieden, dass eine private Krankenversicherung dazu berechtigt ist, den Patienten auf einen vermuteten Behandlungsfehler eines Arztes aufmerksam zu machen. Dabei entschieden die Richter nicht über die Frage, ob die Behandlung tatsächlich fehlerhaft war, da der Klage das erforderliche Rechtsschutzbedürfnis fehl

Kläger sieht ärztliche Reputation in Gefahr

Die beklagte Versicherung hatte den Antrag der Patientin auf Erstattung der Behandlungskosten u.a. aus dem Grund abgelehnt, dass der behandelnde Zahnarzt beim Setzen eines Zahnimplantats den Wurzelrest nicht vollständig entfernt habe. Ein nachhaltiger Behandlungserfolg sei daher nicht zu erwarten. Nach Auffassung des Zahnmediziners gefährde die Aussage der Versicherung seine Reputation als Arzt in Fachkreisen und insbesondere sein Verhältnis zu der Patientin. Aus diesen Gründen verklagte er die Krankenversicherung auf gerichtliche Unterlassung dieser Behauptung.

Die Klage wurde in erster Instanz zurückgewiesen. Dabei schenkte das Gericht der Frage, ob das Vorbringen der Versicherung tatsächlich wahrheitsgemäß war, keine Beachtung. Begründet wurde diese Entscheidung damit, dass der Klage kein Rechtsschutzbedürfnis zugrunde läge.

OLG Köln zieht Rechtsprechung des BGH heran

Die Berufung des Klägers blieb vor dem OLG Köln erfolglos. Maßgeblich war eine Rechtsprechung des BGH, nach der der Ablauf eines rechtsstaatlichen Verfahrens nicht dadurch beeinflusst werden und sein Ergebnis nicht dadurch vorgegriffen werden soll, dass eine am Verfahren beteiligte Person in ihrer Äußerungsfreiheit eingeschränkt wird. Der Wahrheitsgehalt der Aussage solle allein im Rahmen des Ausgangsverfahrens untersucht werden. Der Senat betonte hierzu, dass dies auch auf ein Erstattungsverfahren bezüglich ärztlicher Behandlungsleistungen anwendbar sei.

Krankenversicherung ist gegebenenfalls zur Überprüfung der Behandlung verpflichtet

Das OLG erklärte, dass die private Krankenversicherung gesetzlich dazu verpflichtet gewesen sei zu untersuchen, ob die Behandlung aus medizinischer Sicht notwendig war. Daher sei in diesem Verfahren die Richtigkeit der ärztlichen Behandlung gegebenenfalls zu überprüfen. Ferner müsse berücksichtigt werden, dass sich die Krankenversicherung nicht gegenüber einem größeren Personenkreis geäußert habe, als sie den Antrag der Patientin ablehnte. Im Übrigen habe sich der Versicherung nicht aufdrängen müssen, dass die in der Röntgenaufnahme festgestellten Befunde keineswegs Wurzelreste darstellen können. Es könne daher nicht von einer offenkundigen Unrichtigkeit ihrer Aussage gesprochen werden.

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Private Krankenversicherung bezahlt den Krankenhausbesuch für Eizellspende nicht

Eizellspendenverbot in Deutschland schlägt auch auf Versicherungsvertrag durch

Ein Beitrag von Rechtsanwalt Dr. Christian Bock, Tätigkeitsschwerpunkt u.a. im Versicherungsrecht, und von Dipl.- Jur. Katharina Jule Engler, wissenschaftliche Mitarbeiterin.

Wenn der Kinderwunsch von Paaren durch die natürliche Methode nicht erfüllt werden kann, entscheiden sie sich immer wieder auch zur Behandlung im Ausland. In manchen Ländern gehen die Möglichkeiten noch über die, die es in Deutschland gibt, hinaus. So ist in Deutschland die Befruchtung von gespendeten Eizellen und die nachfolgende Einsetzung in die Gebärmutter der Frau mit dem Kinderwunsch strafbewährt verboten. Nicht jedoch in  Tschechien, wo es spezialisierte Behandlungszentren gibt, die auch viele ausländische Frauen behandeln. Der notwendige Krankenhausaufenthalt in Tschechien ist aber natürlich trotzdem kostspielig. Eine Frau, die durch die Methode Mutter von Zwillingen geworden war, verklagte ihre Versicherung auf Bezahlung der entstandenen Kosten – und verlor nun vor dem Bundesgerichtshof (BGH).

In Deutschland verbotene Behandlungen sind nicht von Versicherungen zu bezahlen

Im Ergebnis stritten die Parteien um die Auslegung des Versicherungsvertrages. Die Versicherung machte geltend, dass der Inhalt des Vertrages auch durch gesetzliche Bestimmungen beeinflusst werde und dass der Vertrag dem deutschen Recht unterliege. Damit könne die Frau keine Kostenübernahme für eine Behandlung verlangen, die nach deutschem Recht strafbar ist und deshalb bewusst in Tschechien durchgeführt wurde, wo sie erlaubt ist.

Vor Behandlung bei Versicherung Kostenübernahme abfragen

Die Klägerin berief sich außerdem darauf, dass die Rechtslage zum Thema Befruchtung und Behandlung von Kinderwünschen so unsicher sei, dass sie nicht wissen konnte, dass die Behandlungskosten nicht übernommen werden würden. Auch bezüglich dieses Punkt erhielt sie vom BGH eine Absage. Die Versicherungen seien verpflichtet, jederzeit dazu Auskunft zu geben, welche Behandlungen bezahlt werden und welche nicht. Die Frau hätte sich vor der Behandlung also an die Versicherung wenden können, um die Kostenübernahme abzuklären.

Auslegungsmaßstab ist die Sicht des Versicherungsnehmers

Dieses Urteil zeigt, dass es bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen insbesondere auf die Vereinbarungen zwischen Versicherungsnehmer und Versicherung ankommt. Die Auslegung erfolgt aus Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers, der sich Mühe gibt, sie verständig und aufmerksam zu beurteilen. Dazu gehört auch, dass er die einzelnen Klauseln im Gesamtzusammenhang beurteilt und versteht. Versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse werden dagegen gerade nicht vorausgesetzt.

Wenn Sie trotzdem unsicher sind, ob Ihnen aus dem Vertrag eine Leistung zusteht, die Ihnen Ihre Versicherung verweigert, können Sie sich juristische Hilfe holen. In der Kanzlei RSW Beratung mit Sitz in Münster, Dülmen, Steinfurt und Nordhorn ist Herr Rechtsanwalt Dr. Christian Bock tätig, der einen Schwerpunkt seiner Tätigkeit in der Bearbeitung von versicherungsrechtlichen Mandaten hat. Sie können ihn über die Kanzlei RSW Beratung mit Herrn Rechtsanwalt Dr. Bock jederzeit einen Termin vereinbaren.

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Private Krankenversicherung: Rückforderung von Leistungen

Rechnung muss gründlich überprüft werden

Inhaber einer privaten Krankenversicherung aufgepasst: Nicht immer gestaltet sich die Erstattung von Leistungen unproblematisch, selbst wenn es auf den ersten Blick den Anschein hat. Mit Urteil vom 4. Juli 2013 hat das AG München (Az. 282 C 28161/12) klargestellt, dass Arztabrechnungen gründlich geprüft werden müssen, bevor sie bei der Versicherung eingereicht werden. Der Versicherungsnehmer muss kontrollieren, ob die in der Rechnung aufgeführten Leistungen plausibel sind und den tatsächlich erbrachten Leistungen entsprechen. Ist dies nicht der Fall, muss die Versicherung darauf hingewiesen werden. Andernfalls kann die Versicherung irrtümlich abgerechnete Leistungen vom Versicherungsnehmer zurückfordern! Nach Auffassung des Gerichts genügt dafür bereits leichte Fahrlässigkeit seitens des Versicherten.

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Krankenversicherung kann gekündigt werden

Für volljährige Mitversicherte muss keine Anschlussversicherung nachgewiesen werden

In Deutschland ist die Krankenversicherung eine Pflichtversicherung. Dies hat zur Folge, dass sie nicht ohne weiteres gekündigt werden kann. Um das Fortbestehen von Versicherungsschutz zu gewährleisten, muss bei einer Kündigung nachgewiesen werden, dass sich eine Folgeversicherung nahtlos anschließt.

Dies wurde einem Versichertem, der seinen Sohn in seiner Krankenversicherung mitversichert hatte, fast zum Verhängnis. Nachdem der Sohn volljährig geworden war, wurden die Beiträge drastisch erhöht und der Mann wollte die Mitversicherung des Sohnes kündigen. Allerdings bemühte sich der Sohn trotz Aufforderung nicht um eine Anschlussversicherung. Daher wollte die Versicherung des Vaters der Kündigung nicht zustimmen. Ohne Nachweis einer Anschlussversicherung keine Kündigung, lautete ihr Standpunkt.

Dieser ist nach Auffassung des BGH nicht haltbar. Das Gericht urteilte am 18. Dezember 2013 (Az. IV ZR 140/13), dass in diesem speziellen Fall das Erfordernis eines Anschlussversicherungsnachweises nicht bestehe. Der Versicherungsnehmer sei schließlich gar nicht in der Lage, für einen volljährigen Mitversicherten eine Anschlussversicherung abzuschließen.

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Keine Pflicht zur privaten Krankenversicherung für Sozialhilfeempfänger

Sozialhilfeträger muss Krankenhilfe gewähren

Die Neuregelungen zur allgemeinen Krankenversicherungspflicht, die seit dem Jahre 2009 gelten, haben in einigen Bereichen für Verwirrung gesorgt. Durch die Gesetzesänderung wird jede in Deutschland lebende Person verpflichtet, eine private Krankenversicherung abzuschließen, sofern sie nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig ist. Unklarheiten gab es dabei insbesondere für Sozialhilfeempfänger. Sie sind nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig.

Stattdessen erhalten sie vom Sozialhilfeträger Krankenhilfe, weshalb auch keine private Krankenversicherung erforderlich ist. Ausweislich der neuen gesetzlichen Regelung sind aber nur diejenigen Sozialhilfeempfänger von der privaten Krankenversicherungspflicht befreit, die bereits vor dem 1. Januar 2009 Sozialhilfe bezogen haben. Das würde im Umkehrschluss bedeuten, dass alle Personen, die erst seit dem 1. Januar 2009 Leistungen der Sozialhilfe beziehen, dazu verpflichtet wären, eine private Krankenversicherung im Basistarif abzuschließen. 

Mit Urteil vom 26. Juli 2013 (Az. 20 U 62/13) stellte das OLg Köln allerdings klar, dass kein Sozialhilfeempfänger eine private Krankenversicherung abschließen muss. Das Gericht begründete seine Auffassung mit dem vom Gesetzgeber gewollten Zuordnungsprinzip, nachdem jeder bisher nicht versicherte Bürger dem Versicherungssystem zuzuordnen sei, durch das er zuletzt versichert gewesen sei. Danach lasse sich keine Zuordnung der Sozialhilfeempfänger zur privaten Krankenversicherung erkennen (etwas anderes mag hier gelten, wenn ein Sozialhilfeempfänger früher einmal privat krankenversichert war).

Nach der gesetzlichen Zielsetzung müsse der Sozialhilfeträger daher auch Personen, die erst nach dem 1. Januar 2009 Sozialhilfe bezogen haben, Hilfe bei Krankheit gewähren. Eine Verweisung an private Versicherer sei unzulässig.

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